Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей #1019 «Лечащий врач» – профе

XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Ведение пациентов с бронхообструктивным синдромом

Комплексное обсуждение актуальных аспектов диагностики и лечения пациентов с бронхообструктивным синдромом состоялось 24 октября 2012 г. в рамках XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Известные пульмонологи – заведующий научно-клинической лабораторией пульмонологии НИМСИ МГМСУ, профессор К.А. Зыков, главный детский пульмонолог Минздрава РФ, профессор Ю.Л. Мизерницкий и профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета МГМСУ Г.Л. Юренев – выделили наиболее важные для практической деятельности пульмонологов, терапевтов и педиатров проблемы: преобладание острых респираторных вирусных заболеваний как причин бронхообструктивного синдрома у детей младшего возраста, частое латентное течение бронхообструкции при хронических обструктивных заболеваниях легких у взрослых, ошибки диагностики бронхообструкции и кашля.

Говоря о лечении пациентов с бронхообструктивным синдромом, докладчики подчеркнули, что комбинирование бронхолитических препаратов двух классов, например, бета-адреномиметика фенотерола и блокатора м-холинорецепторов ипратропия бромида в препарате Беродуал (компания «Берингер Ингельхайм»), позволяет использовать более низкие дозировки с высокой эффективностью и меньшими побочными эффектами при бронхиальной астме и ХОБЛ у взрослых, а также при лечении детей раннего возраста. При бронхообструктивном синдроме, с учетом нарушения мукоцилиарного клиренса в патогенезе, рекомендована муколитическая терапия, в частности амброксолом (препарат Лазолван), которая особенно востребована у детей раннего возраста в связи с узостью дыхательных путей.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кашель, бронхообструктивный синдром, органы дыхания, заболевания дыхательных путей, пульмонология

Комплексное обсуждение актуальных аспектов диагностики и лечения пациентов с бронхообструктивным синдромом состоялось 24 октября 2012 г. в рамках XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Известные пульмонологи – заведующий научно-клинической лабораторией пульмонологии НИМСИ МГМСУ, профессор К.А. Зыков, главный детский пульмонолог Минздрава РФ, профессор Ю.Л. Мизерницкий и профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета МГМСУ Г.Л. Юренев – выделили наиболее важные для практической деятельности пульмонологов, терапевтов и педиатров проблемы: преобладание острых респираторных вирусных заболеваний как причин бронхообструктивного синдрома у детей младшего возраста, частое латентное течение бронхообструкции при хронических обструктивных заболеваниях легких у взрослых, ошибки диагностики бронхообструкции и кашля.

Говоря о лечении пациентов с бронхообструктивным синдромом, докладчики подчеркнули, что комбинирование бронхолитических препаратов двух классов, например, бета-адреномиметика фенотерола и блокатора м-холинорецепторов ипратропия бромида в препарате Беродуал (компания «Берингер Ингельхайм»), позволяет использовать более низкие дозировки с высокой эффективностью и меньшими побочными эффектами при бронхиальной астме и ХОБЛ у взрослых, а также при лечении детей раннего возраста. При бронхообструктивном синдроме, с учетом нарушения мукоцилиарного клиренса в патогенезе, рекомендована муколитическая терапия, в частности амброксолом (препарат Лазолван), которая особенно востребована у детей раннего возраста в связи с узостью дыхательных путей.

Кашель и бронхообструктивный синдром

В России принято характеризовать бронхообструктивный синдром как симптомокомплекс нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, проявляющийся кашлем, экспираторной одышкой и приступами удушья. Открывая симпозиум докладом «Кашель и бронхообструктивный синдром», профессор Кирилл Алексеевич ЗЫКОВ (доктор медицинских наук, лаборатория пульмонологии НИМСИ МГМСУ, лаборатория иммунопатологии сердечно-сосудистых заболеваний РКНПК) рассмотрел патогенез и классификацию бронхообструктивного синдрома. Механизмы бронхообструкции включают бронхоконстрикцию, образование слизистых пробок (из-за гиперсекреции и дискринии), отек бронхиальной стенки, ремоделирование бронхиальной стенки и перестройку воздухоносных путей в результате хронического воспаления, развитие эмфиземы при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Бронхообструкция может быть локальной (слизистой пробкой, инородным телом и др.) или генерализованной, как при хронических заболеваниях легких: бронхиальной астме, ХОБЛ и эмфиземе легких. Патогенез формирования обструкции при этих заболеваниях, объединенных в триаду хронических обструктивных заболеваний легких, принципиально различен, но у многих пациентов они перекрываются между собой, что реально представляет серьезную проблему в нашей практической деятельности. По течению выделяют острый и хронический бронхообструктивный синдром. Бронхообструктивный синдром может протекать латентно или с выраженной симптоматикой. «Ранняя диагностика бронхообструктивного синдрома дает нам возможность более эффективно лечить наших пациентов, – комментирует профессор К.А. Зыков. – Однако в клинической практике врачами чаще наблюдаются больные с III стадией ХОБЛ, у которых уже есть выраженная одышка, тогда как пациенты с более ранними стадиями заболевания редко обращаются к врачам». ХОБЛ обязательно протекает с наличием бронхообструктивного синдрома – это входит в определение заболевания, но не означает, что у больных ХОБЛ обязательно должны быть кашель, одышка или удушье в той или иной комбинации. 30% больных ХОБЛ I или II стадии с уже фиксированной бронхообструкцией попадают в бессимптомную фазу болезни. Это приводит к «недодиагностике» ХОБЛ в 50–88% случаев.

Говоря о бронхообструктивном синдроме, помимо бронхообструкции как таковой, которую нужно активно выявлять, существует еще второе слагаемое – кашель. Хотя этот симптом может быть и при необструктивных заболеваниях легких, кашель, особенно по ночам и ранним утром, позволяет заподозрить обратимую бронхообструкцию у пациентов и помочь в диагностике бронхиальной астмы, при которой хроническое воспаление вызывает гиперреактивность бронхов. При ХОБЛ персистирующее ограничение воздушного потока ассоциировано с воспалением в воздухоносных путях и легких в ответ на раздражающие частицы или газы (рекомендации GOLD 2011 (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная инициатива по ХОБЛ)). При ведении больного с кашлем важно учитывать, что существует очень много причин кашля, которые не связаны с изменениями легких и бронхов. Это и аллергические заболевания, и кардиологическая патология, и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др. Так, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вызывает до 15–20% случаев хронического кашля.

Читайте также:  Амниоскоп - вагиноскоп АВ-ВС-1

Это состояние обязательно необходимо выявлять и корректировать у больных с кашлем. Также надо учитывать, что кашель может быть вызван приемом бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Среди внелегочных причин хронического кашля на первом месте стоит хронический ринит, вызывающий до 20–25% случаев хронического кашля. К легочным причинам кашля в первую очередь относятся хронический бронхит, ХОБЛ и бронхиальная астма. Каковы основные ошибки диагностики причин кашля? К ним докладчик отнес отсутствие диагностического поиска у курящих пациентов, игнорирование внелегочных причин кашля, изменение последовательности тестов (например, проведение мультиспиральной компьютерной томографии до функциональных тестов), отказ от фибробронхоскопии при неустановленной причине кашля, неучитывание приема лекарств и переоценка психогенного кашля. Нельзя игнорировать и то, что кашель может быть вызван несколькими причинами.

Хотя многие врачи применяют муколитические препараты при лечении больных ХОБЛ или бронхиальной астмой, в современных руководствах содержится мало информации о целесообразности муколитической терапии при этих заболеваниях, поскольку пока не хватает доказательной базы исследований. Рассматривая современные обоснования применения муколитических препаратов при борьбе с гиперсекрецией и дискринией, как компонентами бронхообструктивного синдрома, профессор К.А. Зыков отметил, что мукоцилиарный клиренс лежит в основе механической и биохимической противоинфекционной защиты бронхов. В качестве двух основных компонентов мукоцилиарного клиренса выделяют реснитчатый аппарат эпителия и секреторную систему воздухоносных путей. Механизмы нарушения клиренса – это повреждение мерцательного эпителия, повышение продукции секрета и повышение вязкости секрета. При тяжелом обострении бронхиальной астмы, как показали результаты электронной микроскопии биоптата слизистой бронхов, представленные профессором К.А. Зыковым, происходит повреждение эпителиоцитов, обнажение базальной мембраны.

Заболевания и их профилактика

Бронхообструктивный синдром, синдром бронхиальной обструкции – набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

  • При аспирации инородным телом.
  • При нарушении глотания (бешенство).
  • Из-за врожденных аномалий носоглотки.
  • При свище в стенке трахеи или бронхов.
  • При гастроэзофагальном рефлюксе.
  • При пороках развития трахеи и бронхов.
  • При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
  • При респираторном дистресс-синдроме.
  • При легоной форме муковисцидоза.
  • При бронхолегочной дисплазии.
  • При иммунодефицитных состояниях.
  • Вследствие внутриутробной инфекции.
  • От пассивного курения.
  • При приступе бронхиальной астмы.
  • При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

  • бронхиальной астмы,
  • рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ)
  • аспирации инородного тела,
  • миграции круглых гельминтов,
  • облитерирующего бронхиолита,
  • врожденных заболеваний сердца,
  • наследственных заболеваний,
  • пороков сердца с гипертензией в малом круге,
  • ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

  • Бронхиальная астма,
  • Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
  • муковисцидоз,
  • синдром цилиарной дискинезии,
  • пороки развития бронхов.
  • Аспирация инородного тела.
  • ОРВИ с обструктивным синдром.

Можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, в 99% всего три:

1. Аспирация инородного тела — 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) — 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы — 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

Читайте также:  Клюква — самая полезная в мире ягода Здоровая жизнь Здоровье Аргументы и Факты

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, — врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС – действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей – своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Для самых больших. Бронхообструктивный синдром у детей

А. Петровская ― Добрый день. У микрофона Александра Петровская. Это программа «Для самых больших». Напротив меня – Наталья Дмитриевна Сорока, доцент кафедры педиатрии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени Павлова и доцент кафедры пульмонологии Северо-Западного медицинского университета имени Мечникова. Наталья Дмитриевна, здравствуйте!

Н. Сорока ― Добрый день.

А. Петровская ― Мы с вами собрались здесь сегодня, у нас есть десять минут, чтобы рассказать родителям о таком важном моменте, как бронхообструктивный синдром. Что это – эта обструкция, которая обязательно ведет к астме? Какие есть факторы риска? Что нужно сделать для того, чтобы к этой астме не прийти? Об этом всём мы сегодня поговорим. Давайте начнем с самого начала. Объясним, что такое этот самый бронхообструктивный синдром, и почему у детей первых годов жизни этот синдром чаще всего существует, возникает, особенно при частых респираторных вирусных заболеваниях?

Н. Сорока ― Это, конечно, очень важный на сегодня вопрос, очень актуальный вопрос, потому что частота возникновения бронхообструктивного синдрома приблизительно соответствует 45%, в общем-то, всех наших детей. Особенно подвержены этому синдрому, безусловно, дети маленького возраста. Особенно, дети первых трех лет жизни. Там, по данным разных наших учёных, по данным исследований, приблизительно 50, а иногда и более, процентов детей дают этот синдром. К сожалению, число таких пациентов растет. Поэтому проблема на сегодня очень актуальная. Она актуальна для родителей, она очень актуальна и для докторов, потому что бронхообструктивный синдром – это не диагноз, это набор определенных симптомов, которые могут быть характерны для очень большой группы болезней органов дыхания, особенно в детском возрасте. Но почему возникает именно у детей? Потому что действительно, чем моложе ребенок, тем собственно опасность этого синдрома – она выше, потому что маленькие дети имеют особенности строения, анатомофизиологические особенности строения бронхолегочной системы. Это и узость дыхательных путей, это быстро возникающий отек в дыхательных путях. Собственно говоря, это особенности секреторного аппарата дыхательных путей, потому что секреты у детей маленького возраста, к сожалению, очень вязкие, густые. Это связано с развитием желез в бронхиальном дереве. У них преобладают железы, которые продуцируют более густой, вязкий секрет. И только с возрастом формируются, после пяти лет, те железы, которые продуцируют более жидкую часть секрета, и, собственно, бронхообструктивных ситуаций становится меньше. Ну и, собственно, что же такое бронхообструктивный синдром? Это, собственно, патологическая ситуация, связанная с нарушением дыхания. В основном – выдоха. Когда у ребенка появляется такой длинный, такой иногда стонущий, протяжный выдох, затрудненный выдох, некоторые дети жалуются на боли, неприятные ощущения в грудной клетке, мама начинает слышать на расстоянии этот выдох, появляются свистящие звучные хрипы, а в тяжелых ситуациях – и звучное свистящее дыхание. И, собственно, этот синдром характерен для большой группы самых разных бронхолегочных ситуаций. Это могут быть, прежде всего, острые респираторные вирусные инфекции. Что они вызывают? Вирус повреждает эпителий дыхательных путей. Возникает отёк в дыхательных путях, и вот эти узкие несчастные бронхи маленького ребенка отекают. Уменьшается диаметр просвета дыхательных путей и, собственно, ребенку становится очень сложно сделать выдох. Безусловно, причины разные. Мы коснулись только вирусных инфекций. Но это действительно, и наследственные заболевания. Например, такие как муковисцидоз. Эти дети очень подвержены обструкции. Аномалии и пороки развития, которые при любой инфекции реализуются и тоже дают мощный отёк, который реализуется в виде обструктивного синдрома. И, собственно говоря, конечно, бронхиальная астма. И повторяющийся обструктивный синдром при разных вирусных заболеваниях, при разных провокациях, особенно если есть наследственность у ребенка, а это всегда предрасполагает к формированию астмы. И тоже статистика говорит, что примерно 15% детей, которые дают нам рецидивирующие обструктивные состояния, они в дальнейшем реализуются в бронхиальную астму. Но дифференциальный диагноз, что это – астма или не астма, должен осуществлять только доктор.

Читайте также:  Особенности иммунитета при бактериальных инфекциях - Медицинский портал EUROLAB

А. Петровская ― Как не допустить перехода бронхообструктивного синдрома, как возникает часто, например, при каждой инфекции, которой ребенок болеет, уже в форму астмы?

Н. Сорока ― Ну, вы, Александра, правы, потому что часто болеющие дети более подвержены этой ситуации. Здесь чаще приходится встречаться с этой проблемой – а действительно, не астма ли это? И профилактические моменты – они имеют очень большое значение. Во-первых, конечно, профилактика вирусной инфекции. Это вовремя выполненные прививки. Это разобщение с причинно-значимым возбудителем. Если этот ребёнок имеет другие атопические заболевания, например, атопический дерматит или аллергический ринит, конечно, в профилактику нужно вводить антигистаминные препараты для того, чтобы не состоялась эта обструкция. И, конечно, это ни в коем случае не исключает спорт, закаливающие процедуры, достаточное пребывание на свежем воздухе, обязательно правильное питание ребёнка. Все эти факторы имеют очень большое значение. Я хочу подчеркнуть, что немедикаментозные моменты иногда имеют большее значение, чем наше медикаментозное воздействие.

А. Петровская ― Что касается бронхообструктивного синдрома, может ли он существовать сам по себе, не переходить ни в какую астму и существовать с человеком всю жизнь?

Н. Сорока ― Если ребёнок, собственно, родился здоровым, он не имеет никаких наследственной какой-то отягощенности, принципиально на первом году жизни он может болеть обструктивно 2-3 раза на фоне вирусной инфекции, потому что действительно вирусная инфекция уменьшает просвет за счет отёка. Мы медикаментозно убираем этот отек, и дыхание восстанавливается. Как правило, ребенок после пяти лет болеет реже, болеет меньше. И, собственно, конечно, дальше, старше пяти лет, он не должен иметь уже обструктивные синдромы. Если обструктивный синдром задерживается у ребенка старше пяти лет и дальше, мы уже должны думать, что у него какое-то действительно имеется хроническое заболевание бронхолегочной системы и, прежде всего, исключать бронхиальную астму.

А. Петровская ― А что касается лечения, скажем так, вот этой возникшей обструкции, часто прибегают к использованию гормональных средств. Насколько это безопасно?

Н. Сорока ― Ну, мы говорим уже сейчас о медикаментозной терапии этого заболевания. Прежде всего, нужно снять бронхоспазм, если есть бронхообструктивный синдром. Поэтому, в первую очередь, мы применяем лекарство, которое относится к группе бронхо-дилататоров. Они уменьшают сопротивление дыхательных путей, они влияют на гладкую мускулатуру бронхов, расширяют просветы и облегчают ребёнку жизнь. И, собственно, вот с этого мы всегда должны начинать, если у ребёнка начинается бронхообструктивная ситуация. Что касается гормональных препаратов, здесь вопрос, в общем-то, сложный и открытый. Большое количество исследований, посвященных воздействию ингаляционных кортикостероидов на органы дыхания, говорят о том, что, в принципе, побочных эффектов у препаратов нет. Но мы должны их использовать целенаправленно, когда мы убеждены, что именно иммунное воспаление, что бывает при бронхиальной астме, лежит в основе данной обструкции. Что касается острых респираторных вирусных инфекций, иногда они в обычной противовоспалительной негормональной терапии благополучно разрешается этот синдром и применение бронхо-дилататоров. Мы можем ограничиться этим. Но, если мы имеем ребенка, у которого это не первая обструкция, у него имеется отягощённая наследственность по атопическим заболеваниям, у него имеются какие-то другие атопические заболевания – скажем, атопический ринит или атопический дерматит, да, мы здесь вправе применить ингаляционные кортикостероиды и рассчитывать на их эффект.

А. Петровская ― И последний вопрос, который я сегодня успею вам задать, это вопрос о связи астмы и бронхообструктивного синдрома с аллергеном. Аллергия – это тоже максимально загадочное на сегодняшний день заболевание, которое часто не позволяет выявить тот самый значимый аллерген, с которым нужно разобщиться. Как действовать в этой ситуации?

Н. Сорока ― Тоже вопрос довольно сложный, поэтому тоже должен решать врач-специалист, потому что это может быть не только аллерген, но это может быть, например, астма физического напряжения, физического усилия. То, что мы называем иногда постнагрузочной. Сейчас стоит вопрос, обсуждается учеными, вирус-ассоциированные варианты бронхиальной астмы или инфекционно-зависимые варианты бронхиальной астмы.

А. Петровская ― Это как аллерген на А-вирус, если просто говоря.

Н. Сорока ― Да, вирус может быть. И вот в этом отношении, например, риновирус очень серьёзно и в иностранной литературе, и в нашей обсуждается. И учёные-астмологи, аллергологи – они этот вопрос очень серьезно изучают. Вот мы сейчас стоим на пороге терапии биологическими лекарствами, биологические препараты. Это совершенно новая позиция. Здесь нужно очень хорошо понимать, что, какие биологически-активные субстанции участвуют в воспалении, и блокировать рецептор к этим субстанциям. Это тоже очень важный момент, и на сегодня это применяется у детей, конечно, очень ограниченно. Безусловно, наука не стоит на месте, она идет вперед. Процессы воспаления – они очень активно и широко изучаются всеми специалистами. И я думаю, что, может быть, мы стоим на пороге подходов к очень серьезному персонализированному лечению.

А. Петровская ― Спасибо большое. На этом мы заканчиваем. Наталья Дмитриевна Сорока была у нас в гостях. Спасибо.

Ссылка на основную публикацию
Таблетки с кофеином для поднятия давления инструкция по применению и побочные действия
9 признаков передозировки кофе Содержание Употребление кофеина в умеренных дозах повышает бдительность, увеличивает скорость реакции, улучшает зрение, повышает иммунитет, мы...
Таблетки Мидокалм от чего они помогают, показания к применению, дешевые аналоги и заменители
Мидокалм - инструкция по применению Регистрационный номер Р N002409/01 Торговое название: Мидокалм® Международное непатентованное название: толперизон Химическое название: 2-метил-1-(4-метилфенил)-3-(1-пиперидинил)-1-пропанон гидрохлорид...
Таблетки от варикоза на ногах (варикозное расширение вен)
Эффективные и недорогие таблетки от варикоза нижних конечностей Варикозное расширение вен нижних конечностей сегодня является достаточно распространённой патологией, при которой...
Таблетки Ципролет от чего они помогают, показания к применению
"Ципролет" - антибиотик или нет? Показания к применению, инструкция, аналоги и побочные эффекты Как известно, большинство заболеваний вызывается бактериями. В...
Adblock detector