Синдром инсулинорезистентности причины, симптомы, лечение SaxarVNorme

Инсулинорезистентность и методы ее диагностики.

Рассмотрена возможность использования, достоинства и недостатки, разных методов оценки действия инсулина in vivo для диагностики инсулинорезистентности, ключевого фактора развития метаболического синдрома («синдрома Х»), включающего артериальную гипертонию, абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и дислипопротеидемию. Отмечено. что внедрение в практику научно-клинических исследований методов оценки инсулинорезистентности необходимо для выявления и своевременной коррекции метаболических нарушений, поскольку ранняя диагностика метаболического синдрома является одним из методов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

Под термином «инсулинорезистентность» принято понимать снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. В основе понижения чувствительности к инсулину может лежать нарушение способности инсулина подавлять продукцию глюкозы в печени и/или стимулировать захват глюкозы периферическими тканями. Поскольку у здоровых людей 75-80% глюкозы утилизируется скелетной мускулатурой, то более вероятно предположение, что основной причиной инсулинорезистентности являются нарушения инсулинстимулируемой утилизации глюкозы скелетными мышцами.

Инсулинорезистентность является основным интегральным механизмом, вокруг которого формируется цепь метаболических и гемодинамических нарушений [5,18]. G. Reaven еще в 1988 году предположил, что именно инсулинорезистентность является ключевым фактором развития синдрома, включающего гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности и артериальную гипертонию, названного им “синдром Х” [22]. В 1989 г. N . Kaplan дополнительно выделил абдоминальное ожирение как важнейший этиологический фактор формирования инсулинорезистентности и, объединив его с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и гипертриглицеридемией, ввел понятие ”смертельный квартет” [17]. В 1992 г. Haffner предложил термин «синдром инсулинорезистентности» как наиболее точно отражающий этиологию заболевания [14]. Тем не менее, начиная с середины 90-х годов для обозначения названной патологии чаще всего используется понятие «метаболический синдром», предложенный M . Henefeld и W . Leonhardt еще в 1980 г. [16].

В 1999 г. Всемирной Организацией Здравоохранения были приняты критерии диагностики метаболического синдрома: нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет 2 типа и/или инсулинорезистентность (определяемая как гиперинсулинемическое, эугликемическое состояние) в сочетании с двумя или более из факторов риска (артериальной гипертонией, дислипидемией, абдоминальным ожирением и микроальбуминурией).

Таблица 1. Критерии диагностики метаболического синдрома [27].

индекс массы тела > 30 кг/ м 2 и/или отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин > 0,9; у женщин > 0,85

уровень ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

уровень ХС ЛПВП

Нарушение толерантности к глюкозе или

уровень глюкозы натощак

сахарный диабет 2 типа

уровень глюкозы натощак > 6,7 ммоль/л и/или через 2 часа после перорального теста толерантности к глюкозе > 11,1 ммоль/л

уровень артериального давления ³ 130/85 мм.рт.ст.

экскреция альбумина с мочой > 20 мг/мин или соотношение альбумин/креатинин > 20 мг/г

Комплекс метаболических нарушений, в основе которого лежит феномен инсулинорезистентности, является фактором высокого риска для развития заболеваний, неизбежно приводящих к снижению и утрате трудоспособности. Атеросклероз у таких больных развивается в 3-5 раз чаще, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена [21], а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигает 65%. Кроме того, метаболический синдром — предвестник развития сахарного диабета 2 типа [4] . Компенсаторная гиперинсулинемия приводит к последующему истощению бета-клеток поджелудочной железы и гипоинсулинемии, что сопровождается клиническими признаками сахарного диабета. Быстрое прогрессирование атеросклеротического поражения крупных магистральных сосудов с развитием ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний является одной из основных причин преждевременной инвалидизации и смертности больных с метаболическим синдромом.

До недавнего времени сведения о распространенности инсулинорезистентности были весьма противоречивыми. Исследование Ботния, проведенное в 2001 году в Финляндии и Швеции с использованием новых критериев диагностики метаболического синдрома, показало, что инсулинорезистентность при нормальной толерантности к глюкозе встречается у 10% женщин и 15% мужчин, при нарушенной толерантности к глюкозе — у 42% женщин и 64% мужчин, а при сахарном диабете 2 типа – у 78% женщин и 84% мужчин [26]. Данные о высокой распространенности инсулинорезистентности в популяции свидетельствуют, что диагностика инсулинорезистентности является в настоящее время приоритетной проблемой.

Методы оценки действия инсулина in viv о разделяют на прямые и непрямые (таб.2).

Таблица 2. Характеристика методов оценки чувствительности к инсулину [24].

резистентности на уровне печени и мышц

Читайте также:  Частично съемные протезы - особенности и виды протезов Стоматология Гарант

Прямые (экзогенные) методы определяют влияние инфузии инсулина на метаболизм глюкозы. К ним относят инсулиновый тест толерантности (ИТТ), инсулиновый супрессивный тест (ИСТ) и эугликемический гиперинсулинемический клэмп (ЭГК).

Инсулиновый тест толерантности (ИТТ) заключается в болюсном внутривенном введении инсулина из расчета 0,1 Ед на 1 кг массы тела. Существуют две модификации теста: короткий (с ежеминутным определением уровня глюкозы крови в течение 15 минут) и длинный (с измерением уровня глюкозы каждые 5 минут с 10-й по 40-ю минуту от введения инсулина [12].

Чувствительность к инсулину рассчитывается по формуле:

[ глюкоза (0) ¾ глюкоза (15) ] / глюкоза (0) ;

где глюкоза (0) – базальный уровень глюкозы;

глюкоза (15) – уровень глюкозы на 15-й минуте от введения инсулина.

В ходе теста наблюдается линейное снижение уровня глюкозы крови, угол наклона линии рассчитывают по формуле: 0,693/период полувыведения глюкозы плазмы. Чем больше угол наклона, тем лучше чувствительность к инсулину.

Метод ИТТ прост в выполнении, экономичен, однако не позволяет дать количественную оценку инсулинорезистентности и не отвечает на вопрос, какие ткани участвуют в нарушении действия инсулина (печень, мышцы). Кроме того, в ходе теста возможно развитие инсулининдуцированной гипогликемии, что ограничивает его применение.

Инсулиновый супрессивный тест (ИСТ) представляет собой методику, при которой пациенту с постоянной скоростью вводят глюкозу, одновременно проводят инфузию адреналина со скоростью 6 мг/мин (для подавления ответа бета-клеток на гипергликемию) и пропранолола в дозе 80 мг/минуту (для подавления способности адреналина стимулировать продукцию эндогенной глюкозы) [25 ] . Концентрация глюкозы в крови постепенно повышается до достижения стабилизации на уровне равновесного состояния, который определяется чувствительностью к инсулину. Больший уровень глюкозы плазмы достигается при более низкой чувствительности к инсулину. Этот метод в настоящее время практически не используется в связи с возможностью нарушения сердечного ритма под действием адреналина.

Известна и вторая модификация метода: для подавления эндогенной продукции инсулина используют инфузию соматостатина со скоростью 250 мг/ч [ 1 5] . Это более безопасный способ, однако введение экзогенного соматостатина вызывает ингибирование гастроинтестинальных, гипофизарных и некоторых других гормонов.

Эугликемический гиперинсулинемический клэмп (ЭГК, клэмп-тест,) используется для определения инсулинорезистентности с конца 70-х годов [12]. Сущность метода заключается в остром повышении концентрации инсулина в крови до 100 МЕ/л путем инфузии инсулина со скоростью 1 МЕ/мин на 1 кг массы тела и одновременном внутривенном введении глюкозы для поддержания эугликемии (около 5,5 ммоль/л). Для расчета количества вводимой глюкозы необходимо быстрое и многократное определение концентрации глюкозы в артериальной крови. При достижении устойчивого уровня эугликемии количество вводимой глюкозы будет соответствовать скорости захвата глюкозы тканями, т.е. отражать инсулинообусловленный метаболизм ее в тканях. При наличии резистентности к инсулину для поддержания эугликемии требуются меньшие количества глюкозы. Для оценки инсулинорезистентности при проведении клэмп-теста используются критерии, предложенные европейской группой ученых [13].

Клэмп-тест – самый надежный и точный метод диагностики, позволяющий не только дать количественную оценку инсулинорезистентности, но и определить, что лежит в основе пониженной чувствительности к инсулину (нарушение способности инсулина подавлять продукцию глюкозы в печени или стимулировать захват глюкозы периферическими тканями). Несмотря на наличие четких критериев интерпретации, ЭГК достаточно редко применяется для исследовательских целей, и практически не используется в клинической практике. Метод трудоемок, для его выполнения требуется дополнительное техническое оснащение (калиброванные помпы для дозированной инфузии глюкозы и инсулина, два постоянных внутривенных доступа, оборудование для экспресс-анализа уровня глюкозы крови) и специально обученный персонал.

Непрямые методы (эндогенные) оценивают действие эндогенного инсулина. Это пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ), внутривенный глюкозо-толерантный тест (ВВГТТ) и постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой (ПИГМО).

Пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) наиболее часто применяется в клинической практике как скрининговый метод. Широкое использование метода обусловлено простотой исполнения, неинвазивностью, физиологичностью и экономичностью. Хотя ПГТТ не позволяет произвести оценку инсулинорезистентности, а лишь определяет наличие и степень выраженности гиперинсулинемии, с клинической точки зрения определение последней представляется не менее важным, чем собственно инсулинорезистентности.

Методика проведения теста: концентрации глюкозы, иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида измеряют натощак и через 2 часа после приема per os 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250 мл воды. В период проведения теста исключаются курение, прием пищи и воды, физические нагрузки. По второй модификации теста уровни глюкозы и инсулина измеряют натощак и через 30, 60, 90, 120 минут после приема глюкозы. Расчет интегральных показателей производят по »площади под инсулиновой кривой», которая равна сумме концентраций ИРИ плазмы до начала теста и через 30, 60, 90 ,120 минут [23].

Читайте также:  Как правильно подобрать гормональные контрацептивы - БУБЛИК

Концентрация ИРИ в плазме крови утром натощак более 12,5 мкМЕ/мл и через 2 часа после нагрузки глюкозой более 28,5 мкМЕ/мл свидетельствует о наличии гиперинсулинемии [2]. Критерием метаболического синдрома считают концентрацию С-пептида более 1,2 нмоль/л до начала теста и более 1,4 нмоль/л через 2 часа после приема глюкозы [3] . Концентрацию глюкозы крови натощак более 5,5 ммоль/л расценивают как гипергликемию натощак (19), а более 6,7 ммоль/л – как сахарный диабет [27]. В качестве критерия повышенного суммарного инсулинового ответа считают показатель площади под инсулиновой кривой более 80 мкМЕ/мл [2]. Для оценки действия инсулина рассчитывают также гликемический индекс (индекс Caro ) по отношению концентрации глюкозы в крови (в ммоль/л) к уровню ИРИ (в мкМЕ/мл) натощак. Значение индекса менее 0,33 считают косвенным признаком наличия инсулинорезистентности [11].

Внутривенный глюкозо-толерантный тест (ВВГТТ) — динамический тест, позволяющий воспроизвести нормальную физиологическую модель действия инсулина. Кроме того, абсорбция глюкозы не зависит от функционирования кишечной стенки, как это имеет место при применении ПГТТ. В отличие от ЭГК (клэмп-теста), ВВГТТ позволяет оценить обе фазы секреции инсулина, в том числе глюкозозависимый механизм выделения инсулина [7]. К недостаткам метода ВВГТТ относится относительная сложность его выполнения: требуются два постоянных внутривенных доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в течение длительного времени (3 часов).

Методика проведения инсулин-модифицированного ВВГТТ:

В стерильных условиях устанавливают два кубитальных венозных катетера. В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина болюсно вводится 40% раствор глюкозы в течение 2-х минут из расчета 0,3 г/кг массы тела с последующим частым (15 раз за 3 часа) забором крови для определения концентрации глюкозы и инсулина. На 20-ой минуте от введения глюкозы внутривенно болюсно вводится инсулин короткого действия из расчета 0,03 Ед/кг массы тела. Схема забора крови: -10,-5, 2, 4, 8, 19, 22, 25, 27, 30, 40, 50, 70, 90 и 180 минут (за 0 точку принимается время введения глюкозы).

Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman и соавт. [8] , которая предполагает, что концентрация глюкозы в плазме крови снижается благодаря одному из двух механизмов: независимо от уровня инсулина (индекс эффективности глюкозы SG ) и под действием инсулина (индекс чувствительности к инсулину SI ). Индекс SI характеризует способность инсулина снижать концентрацию глюкозы во внеклеточной жидкости (уменьшая эндогенную продукцию глюкозы и увеличивая утилизацию последней). Индекс SG характеризует снижение уровня глюкозы под действием базального уровня инсулина, независимо от повышения его концентрации [8]. Необходимо помнить, что инфузия экзогенного инсулина после болюсного введения глюкозы улучшает оценку индекса SI , но изменяет позднюю фазу эндогенного синтеза инсулина [19] .

Для расчета индексов SI , SG и оценки фаз инсулинового ответа используется компьютерная программа MINMOD [7] или ее модификации. За нормальную чувствительность к инсулину принимаются значения индекса SI = 4,0 – 8,0 х 10 -4 min –1 (мкЕд/мл) –1 . Индекс SI -4 характерен для пациентов с сахарным диабетом. Панкреатический ответ описывается параметрами ф 1 (первая фаза инсулинового ответа) = 2,0 – 4,0 min –1 (мкЕд/мл) –1 и ф 2 (вторая фаза инсулинового ответа) = 20 – 35 min –1 (мкЕд/мл) –1 [7,9].

Постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой (ПИГМО) – метод, при использовании которого определяют равновесную концентрацию глюкозы и инсулина после часовой внутривенной инфузии глюкозы со скоростью 5 мг/мин на 1 кг идеальной массы тела [20 ] . На основании полученных данных, используя модель гомеостаза глюкозы, рассчитывают индекс относительной резистентности к инсулину, R . Однако интерпретация R остается не вполне ясной, особенно, когда ответ инсулина недостаточен для стимуляции утилизации глюкозы тканями, что имеет место у пациентов с дефицитом инсулина. В связи со сложностью интерпретации результатов и невозможностью дать количественную оценку инсулинорезистентности, этот метод диагностики не получил широкого распространения ни в клинических, ни в исследовательских целях.

Из всех методов оценки действия инсулина in vivo пероральный глюкозо-толерантный тест получил наибольшее распространение в клинической практике как метод-скрининг ввиду простоты, экономичности и четкой корреляции результатов с данными, полученными при использовании клэмп-теста [1]. Для выявления инсулинорезистентности представляется целесообразным использовать внутривенный тест толерантности к глюкозе, который позволяет рассмотреть обе фаза секреции инсулина и дать количественную оценку инсулинорезистентности. Метод ВТТГ по сравнению с клэмп-тестом более прост, экономичен и не требует специального оборудования.

Читайте также:  За что отвечает каждый позвонок у позвоночника человека за какой орган отвечает позвонок, схема како

Ранняя диагностика метаболического синдрома является одним из методов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. В этой связи представляется необходимым широкое внедрение в практику научно-клинических исследований методов оценки инсулинорезистентности для выявления и своевременной коррекции метаболических нарушений. В ходе лечебных мероприятий важно помнить о необходимости воздействия на инсулинорезистентность, как центральное звено развития компонентов метаболического синдрома. Это основной принцип стратегии первичной и вторичной профилактики, целью которой является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у данной категории больных.

Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR (инсулин (ИРИ), глюкоза, НОМА-IR)

Инсулинорезистентность – это снижение чувствительности инсулинозависимых клеток к действию инсулина с последующим нарушением метаболизма глюкозы. Развитие инсулинорезистентности обусловлено сочетанием метаболических, гемодинамических нарушений на фоне воспалительных процессов и генетической предрасположенности к заболеваниям. При этом повышается риск возникновения сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения обмена веществ, метаболического синдрома. При развитии резистентности клеток и тканей к инсулину увеличивается его концентрация в крови, что ведет к нарастанию концентрации глюкозы, развитию сахарного диабета 2-го типа, атеросклероза, в том числе коронарных сосудов, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, ишемического инсульта.

Для оценки инсулинорезистентности используется индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance). Он является информативным показателем развития нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета у пациентов с уровнем глюкозы ниже 7 ммоль/л. Расчет данного показателя может быть использован при подозрении на развитие резистентности к инсулину при синдроме поликистозных яичников у женщин, гестационном сахарном диабете, хронической почечной недостаточности, хронических гепатитах В и С, стеатозе печени неалкогольной этиологии, ряде инфекционных, онкологических, аутоиммунных заболеваний и терапии некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, оральные контрацептивы и другие). Расчет индекса производится программным обеспечением лаборатории (расчетная формула: HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕд/мл) x глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5) Повышение значений HOMA-IR соответствует повышению резистентности клеток и тканей к инсулину и повышенному риску развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Пороговое значение резистентности к инсулину, рассчитанной с помощью индекса HOMA-IR, определяется как 70-75 перцентили его кумулятивного популяционного распределения.

Инсулинорезистентность (глюкоза, инсулин, индексы HOMA и Caro)

Инсулинорезистентность означает невосприятие клетками и тканями организма эффектов инсулина и недостаточное усвоение глюкозы. Предшествует данному состоянию чаще всего генетическая предрасположенность, абдоминальное ожирение с отложением жира на животе и артериальная гипертензия. Инсулин — один из основных гормонов, регулирующих обмен веществ и обеспечивающих клетку энергией. Вырабатывается в поджелудочной железе и контролирует уровень глюкозы в крови. Имеет много функций: помимо углеводного, влияет на жировой, белковый обмен и состояние стенок сосудов.

Вследствие избыточного поступления углеводов усиливается выработка инсулина как защитная реакция организма, чтобы обеспечить нормальный уровень сахара крови. Инсулина становится больше, клетки утрачивают чувствительность к нему, поступление глюкозы в клетки нарушается. Чтобы помочь проникновению глюкозы в ткани, поджелудочная железа поддерживает высокий уровень инсулина, он проявляет все свои эффекты — блокирует распад жировой ткани, способствует задержке жидкости, гипертонии, атеросклерозу. Образовавшийся замкнутый круг при несвоевременной диагностике и лечении приводит к развитию сахарного диабета 2 типа. Основная профилактика — диета с ограничением углеводов и аэробные физические нагрузки (бег, ходьба на лыжах, плавание, езда на велосипеде) не менее 45 минут ежедневно.

Диагностика инсулинорезистентности очень важна, т. к. позволяет предупредить развитие серьёзных заболеваний. Определение инсулина и глюкозы по отдельности малоинформативно, уровень глюкозы в стадии преддиабета нередко остаётся в пределах нормы. Индексы инсулинорезистентности HOMA и Caro являются более надёжными показателями.

Расчёт индексов производится по формулам:

Индекс HOMA = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин (мкМЕ/мл)/22,5

Индекс Caro = глюкоза натощак (ммоль/л) / инсулин натощак (мкМЕ/мл)

В каких случаях обычно назначают комплекс «Инсулинорезистентность (глюкоза, инсулин, индексы HOMA и Caro)»

  • Пациентам с признаками метаболического синдрома — большая окружность талии, повышенное давление, изменения в показателях липидного профиля крови.
  • При диагностике преддиабета и ранней диагностике диабета 2 типа.

Что означают результаты теста

Результат индекса HOMA более референсных значений и индекса Caro менее референсных значений свидетельствуют об инсулинорезистентности.

Сроки выполнения теста.

Подготовка к анализу

Рекомендовано сдавать кровь утром строго натощак (10–12 часов голода), чистую воду пить можно. Накануне придерживаться стандартной диеты, исключить прием алкоголя.

Ссылка на основную публикацию
Синдром грушевидной мышцы причины, симптомы, диагностика, лечение
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ В ИЗРАИЛЕ О болях в поясничной области и болях в бедре и ноге – написано...
Симптомы и лечение спаек в малом тазу
В каких случаях показаны уколы экстракта алоэ? Наши мамы и бабушки выращивали дома в горшках кусты алоэ. Только называли его...
Симптомы и лечение хронического тонзиллита у взрослых — фото, острый, народные средства, обострение
Что делать при тонзиллите у взрослых Тонзиллит — это воспалительный процесс, который поражает одну или несколько миндалин лимфатического глоточного кольца....
Синдром Дауна (трисомия 21) — Педиатрия — Справочник MSD Профессиональная версия
Синдром Дауна Синдром Дауна – это генетическое заболевание, вызывающее умственную отсталость, задержку физического развития, врождённые пороки сердца. Кроме того, он...
Adblock detector