МОЛЕКУЛЯРНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ РОССИИ 10 ЛЕТ СПУСТЯ Вязовая Инфе

68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?

К. Де Реймер (K. De Riemer) 7 , П.М. Смол (P. M. Small) 8

Что такое молекулярная эпидемиология?

Молекулярная эпидемиология представляет собой сочетание лабораторных мето­дов молекулярного исследования, направленных на идентификацию индивиду­альных штаммов бактерий, с традиционными методами полевых эпидемиологи­ческих исследований, позволяющих определять особенности и распространение заболевания [ 1]. Изучение структуры ДНК микобактерий туберкулеза с помощью методики полиморфизма длины ее рестрикционных фрагментов (RFLP) позволя­ет судить о генетическом родстве штаммов микобактерий, выделенных от боль­ных. Пациенты, инфицированные идентичными штаммами микобактерий, веро­ятно, заразились друг от друга или от общего источника. Таким образом, в контек­сте эпидемиологических данных имеется возможность получить доказательства трансмиссии инфекции между больными активными формами туберкулеза.

Технология молекулярной эпидемиологии имеет определенные ограничения. Так, до сих пор невозможно проследить трансмиссию инфекции, если не полу­чены культуры микобактерий туберкулеза от каждого больного. Исследование ДНК требует высокого качественного контроля и соответственно высокой ква­лификации и профессионализма лабораторных работников. Не менее важное значение имеют гипотеза, требующая тестирования, план, наиболее подходящий для ее тестирования, а также четко определенная и правильно выполняющаяся схема выборочного исследования. Например, отсутствие дополнительной эпиде­миологической информации существенно ограничивает и обедняет информа­цию о сериях случаев туберкулеза, получаемую методами анализа ДНК.

Какова роль молекулярной эпидемиологии в борьбе с туберкулезом?

Методы молекулярной эпидемиологии были впервые использованы при ис­следованиях вспышек туберкулеза, для того чтобы проследить и подтвердить

предполагаемые эпидемиологические взаимосвязи, а также для демонстрации эффективности методов контроля. Исследование ДНК штаммов микобакте-рий от разных больных было проведено при вспышке туберкулеза в учрежде­нии для лиц, инфицированных ВИЧ. В сочетании с информацией, получен­ной при эпидемиологическом обследовании (опросы больных и кривая эпиде­мии), стало возможным точно установить источник инфекции и всю цепочку ее трансмиссии. Не менее важным было и то обстоятельство, что методы мо­лекулярного анализа служили подтверждением рекомендованных меропри­ятий, они сделали объективным мониторинг, существенно дополнили специ­фичность и целенаправленность мероприятий органов здравоохранения. Это касалось скрининга и раннего выявления новых случаев туберкулеза, их изо­ляции от других восприимчивых контактов, а также проведения профилакти­ческой химиотерапии инфицированным контактам. Последующий эпидемио­логический надзор за учреждением, где имела место вспышка туберкулеза, подтвердил эффективность проведенных мероприятий и продемонстрировал разрыв цепочки трансмиссии инфекции [2].

Исследования вспышек туберкулеза в последние годы проводится с исполь­зованием методов молекулярной генетики, что позволяет установить новые ме­ста и источники распространения туберкулеза. Методы молекулярной эпиде­миологии убедительно продемонстрировали пути трансмиссии туберкулеза, имевшие место в заведениях типа коммерческих [3] и нелегальных баров [4], в трущобах [5] и тюрьмах [6—9], в приютах и в иных местах, используемых без­домными в городах [ 10, 11]. Эти методы позволили быстро исключить возмож­ность возникновения вспышек туберкулеза, не прибегая к дорогим и длительным эпидемиологическим исследованиям и к несоответствующим вмешательствам. Мини-эпидемии туберкулеза и даже отдельные случаи заболевания, связан­ные с заражением от больного, выявленного уже много лет тому назад, под­твердили важность и необходимость лечения каждого, самого «трудного» не­дисциплинированного пациента [12]. Столь же важно быстро и эффективно выявлять контактных лиц для проведения мер профилактики. Методы молеку­лярной эпидемиологии были использованы при подтверждении трансмиссии туберкулеза в лечебных учреждениях. Это были не только случаи переноса ин­фекции от одного больного к другому, но и заражение медицинских работников от больных или, наоборот, больных от медицинских работников [13, 14]. Доку­ментирован также перенос инфекции при неадекватной стерилизации инстру­ментария, например бронхоскопов [15, 16]. Значимость подобной информации состоит в том, что установление мест и путей переноса инфекции ориентирует в мероприятиях по предотвращению трансмиссии туберкулеза. Эффективное их проведение может сократить или прекратить новые случаи заболевания.

Применение методов молекулярной эпидемиологии при исследованиях, проводимых на уровне популяций, представляет особые трудности из-за их до­роговизны и необходимости большой лабораторной базы. Тем не менее они обеспечивают получение новых, не достижимых иными методами знаний о ди­намике трансмиссии туберкулеза в сообществе. Примером может служить мас­совое исследование, проводившееся в Сан-Франциско (США) на протяжении

7 лет. Оно четко продемонстрировало, что снижение частоты трансмиссии ту­беркулезной инфекции частично обусловлено результатами мероприятий, предпринятых службой здравоохранения. Эти мероприятия существенно снизи­ли число случаев заражения туберкулезом среди уроженцев США, что подтвер­ждалось закономерным снижением числа «пучков» инфекции среди них [17]. Число иммигрантов среди больных туберкулезом в Сан-Франциско превыша­ет 65%, но они также весьма редко становятся источниками инфицирования уроженцев США. В подавляющем большинстве случаев трансмиссия туберку­лезной инфекции среди городских жителей — уроженцев США — связана с факто­рами риска, например, с ВИЧ-инфекцией, токсикоманией и бездомностью [18]. Методы молекулярной эпидемиологии использовались при исследованиях, проводившихся в южном районе Мехико на протяжении 5 лет. Оно показало, что частота «пучков» и первичной лекарственной устойчивости, отражавшие недавнюю трансмиссию туберкулеза, закономерно снижались после внедрения в практику стратегии DOTS (неопубликованные данные Garcia-Garcia M.; На­циональный институт народного здравоохранения, Мехико).

Методы молекулярной эпидемиологии могут быть очень полезны в установле­нии перекрестной контаминации лабораторных культур, которые имеют место в 1—4% случаев даже в самых квалифицированных бактериологических лабора­ториях [19]. Кроме того, эти методы позволяют выявить экзогенную суперин­фекцию [20, 21], а также одновременное инфицирование не менее чем двумя штаммами микобактерий [22] туберкулеза. Возможность подобного феномена допускалась, но доказать его удалось только с помощью изучения особенностей структуры ДНК разных штаммов возбудителя. В настоящее время ряд научных центров проводит изучение роли реинфекции преимущественно в странах со значительным распространением туберкулеза. Именно соотношение между недавней инфекцией и реинфекцией среди заболевших туберкулезом может служить иллюстрацией эффективности работы службы общественного здра­воохранения. Ответ на данный вопрос может дать только молекулярная эпи­демиология.

Методы молекулярной эпидемиологии также показали, что распростра­нителями туберкулеза могут служить больные, в мазках мокроты которых микобактерии туберкулеза не обнаруживаются. Именно такие больные ТБ с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты становятся ис­точником трансмиссии туберкулеза в каждом пятом случае заболевания, отмеча­емого в сообществах с незначительной распространенностью этой инфекции [23]. Молекулярная эпидемиология в сочетании с традиционными методами исследо­вания (например, кожные туберкулиновые пробы) позволяет выявить наиболее вирулентные и патогенные штаммы возбудителя туберкулеза [24].

Как молекулярная эпидемиология будет использоваться в будущем?

Представляется вполне вероятным, что методики молекулярного генотипиро-вания (например, анализ RFLP) будут и в дальнейшем использоваться при ис-

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ МОЛЕКУЛЯРНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КАКОВА ЕЕ РОЛЬ

В БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

следованиях перекрестной контаминации в условиях бактериологических ла­бораторий. Они приобретут все более важное значение в установлении источ­ников возникновения вспышек туберкулеза, а также в дифференциации реци­дивов заболевания и случаев экзогенной реинфекции [25]. Если же предвари­тельные результаты исследований, выполненных методами молекулярной эпидемиологии, подтвердят существование специфических различий между отдельными штаммами возбудителя, то появится возможность использовать эти различия для улучшения мер профилактики и лечения туберкулеза. Соот­ветственно резко возрастет роль этих методов в борьбе с туберкулезной инфек­цией. Важное значение могут приобрести сведения о различиях в инфекцион­ной способности и в патогенности различных штаммов микобактерий тубер­кулеза. Сравнительный геномный анализ микобактерий туберкулеза может выявить генетические детерминанты их вирулентности, способности образо­вывать аэрозоли, инфективности, патогенности, лекарственной устойчивости и иных факторов, важных для патогенеза туберкулеза. Молекулярная эпиде­миология и функциональная геномика могут внести существенный вклад в разработку новых подходов и методов диагностики туберкулеза, в создание новых лекарств и в конечном итоге вакцин.

Читайте также:  Почему шелушится кожа на ногах главные причины, предотвращение шелушения стоп и голеней 1

Thompson RCA, ed. Molecular epidemiology of infectious diseases. New York, Oxford University Press, 2000.

Daley CL et al. An outbreak of tuberculosis with accelerated progression among persons infected with the human immunodeficiency virus. An analysis using restriction-fragment-length polymorphisms. New England Journal of Medicine, 1992, 326:231-235.

Kline SE, Hedemark LL, Davies SF Outbreak of tuberculosis among regular patrons of a neighborhood bar. New England Journal of Medicine, 1995, 333:222—227.

Garcia-Garcia M et al. The role of core groups in transmitting Mycobacterium tuberculosis in a high prevalence community in Southern Mexico. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:12—17.

Leonhardt KK et al. A cluster of tuberculosis among crack house contacts in San Mateo County, California. American Journal of Public Health, 1994, 84:1834—1836.

March F et al. Predictors of tuberculosis transmission in prisons: an analysis using conventional and molecular methods. AIDS, 2000, 14:525—535.

Chaves F et al. A longitudinal study of transmission of tuberculosis in a large prison pop­ulation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1997, 155:719—725.

Ferreira MM et al. Tuberculosis and HIV infection among female inmates in Sao Paulo, Brazil: a prospective cohort study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology, 1996, 13:177—183.

Valway SE et al. Outbreak of multi-drug-resistant tuberculosis in a New York State prison, 1991. American Journal of Epidemiology, 1994, 140:113—122.

10. Barnes PF et al. Transmission of tuberculosis among the urban homeless. Journal of the American Medical Association, 1996, 275:305—307.

Gutierrez MC et al. Molecular fingerprinting of Mycobacterium tuberculosis and risk factors for tuberculosis transmission in Paris, France, and surrounding area. Journal of Clinical Microbiology, 1998, 36:486—92.

Chin DP et al. Spread of Mycobacterium tuberculosis in a community implement­ing recommended elements of tuberculosis control. Journal of the American Medical Association, 2000, 283:2968—2974.

Frieden TR et al. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tubercu­losis: epidemiology and clinical outcomes. Journal of the American Medical

Association, 1996, 276:1229—1235.

Ikeda RN et al. Nosocomial tuberculosis: an outbreak of a strain resistant to seven drugs. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1995, 16:152—159.

Michele TM et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis by a fiber optic bronchoscope. Identification by DNA fingerprinting. Journal of the American

Medical Association, 1997, 278:1093—1095.

16. Agerton T et al. Transmission of a highly drug-resistant strain (strain W1) of Mycobacterium tuberculosis. Community outbreak and nosocomial transmission via a contaminated bronchoscope. Journal of the American Medical Association,

Jasmer RM et al. A molecular epidemiologic analysis of tuberculosis trends in San Francisco, 1991—1997. Annals of Internal Medicine, 1999, 130:971—978.

Chin DP et al. Differences in contributing factors to tuberculosis incidence in U.S.-born and foreign-born persons. American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine, 1998, 158:1797—1803.

Burman WJ et al. The incidence of false-positive cultures for Mycobacterium tubercu­losis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1997, 155:321—326.

van Rie A et al. Exogenous reinfection as a cause of recurrent tuberculosis after curative treatment. New England Journal of Medicine, 1999, 341:1174—1179.

Small PM et al. Exogenous reinfection with multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in patients with advanced HIV infection. New England Journal of

Medicine, 1993, 328:1137—1144.

Yeh RW, Hopewell PC, Daley CL. Simultaneous infection with two strains of Mycobacterium tuberculosis identified by restriction fragment length polymorphism analysis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:537—539.

Behr MA et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet, 1999, 353:444—449.

Valway SE et al. An outbreak involving extensive transmission of a virulent strain of Mycobacterium tuberculosis. New England Journal of Medicine, 1998,

25. Behr MA, Small PM. Molecular fingerprinting of Mycobacterium tuberculosis: how can it help the clinician? Clinical Infectious Diseases, 1997, 25:806—810.

Туберкулез

Основные факты

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Читайте также:  Травмы и повреждения мениска, их лечение

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 — комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 — энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 — интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

  • стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
  • тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
  • защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
  • адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Молекулярная эпидемиология туберкулеза: возможности и проблемы в борьбе с болезнями

Патоген Mycobacterium tuberculosis, который производит около 10,4 миллиона новых инфекций и 1,4 миллиона смертей в год и является одним из 10 ведущих причин смертности во всем мире1, остается одним из самых успешных патогенов человека сегодня с огромными проблемами здоровья и экономики как в развивающихся, так и в развивающихся странах стран с высокими доходами. Успех распространения туберкулеза (ТБ) напрямую связан с социальными и гигиеническими условиями населения. M. tuberculosis complex (MTBC) появился около 70 000 лет назад как генетическое узкое место и распространился по всему миру путем клонального расширения. Полагают, что увеличение численности населения в неолитический период и сопровождающая миграция людей являются некоторыми факторами, которые привели к распространению этого патогена2. На протяжении веков организм претерпел несколько изменений; таким образом, хотя генетически однородная группа, генетическое разнообразие MTBC может быть больше, чем предполагалось ранее3. Это разнообразие, в свою очередь, может влиять на биологические свойства организма4, что может в дальнейшем влиять на программы борьбы с туберкулезом. Возникновение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (MDR) и туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (XDR) значительно расширило проблемы, с которыми сталкиваются программы борьбы с туберкулезом. Более того, в нескольких исследованиях показано, что различные молекулярные типы организма могут иметь разные способности приобретать лекарственную устойчивость. Следовательно, увеличение резистентности к лекарственным средствам добавило нашей потребности понять новые клоны, которые развиваются, и о клонах, которые вымерли.

Читайте также:  Брынза — украинский локальный продукт

Таким образом, глобальное воздействие туберкулеза может быть уменьшено только с помощью согласованных усилий не только врачей и лабораторных специалистов, но также эпидемиологов и должностных лиц общественного здравоохранения. Это означает, что нам нужны скоординированные усилия для оперативной диагностики туберкулеза, адекватного лечения болезни и выявления вспышек точно. Последнее требует использования комбинации обычных и молекулярно-эпидемиологических инструментов.

Молекулярная эпидемиология приобрела значение в последнее время как ресурс для понимания важнейших вопросов распространения туберкулеза, в частности МЛУ и ШЛУ-ТБ, и появилась как комбинация методов молекулярной типизации и классических эпидемиологических подходов. Надлежащий контроль над туберкулезом требует знания циркулирующих в регионе штаммов, способных дифференцироваться между рецидивом и реинфекцией, выявлением случаев недавней передачи, факторами риска, способностью отслеживать географическое распределение и клональное расширение определенных штаммов. Все больше доказательств того, что генетические различия в штаммах MTBC связаны с исходом заболевания и, следовательно, с управлением пациентами5. Следовательно, информация о штамме может помочь в борьбе с болезнями, особенно во время вспышек.

Хотя изначально идентификация и дискриминация микобактерий зависела от фенотипа индивидуального штамма, восприимчивости к антимикробным агентам, биохимических различий и серологической реактивности, внедрение молекулярных методов в области туберкулеза улучшило наше понимание динамики распространения и эволюционной генетики патоген. Первые методы молекулярной типизации, используемые для M. tuberculosis, были основаны на анализе ДНК полиморфизма длины рестрикционного фрагмента (RFLP) бактериальной ДНК. Позднее использовались последовательности вставки, такие как IS6110. IS6110 на основе RFLP-фингерпринтов широко используется для изучения структуры популяции микобактерий в нескольких частях мира, включая India7891011. Тем не менее, отпечаток IS6110 ограничен, поскольку значительная доля (40-44%) изолятов M. tuberculosis в некоторых регионах мира, включая несколько частей Индии, была отмечена с небольшими номерами копий или отсутствием IS6110781213. Кроме того, типизация IS6110 является трудоемкой и требует нескольких недель для культивирования изолятов M. tuberculosis. Также использовались методы молекулярной типизации, нацеленные на спейсерные последовательности в области прямого повтора, включая спориготипирование. Однако эти методы, если они используются сами по себе, могут недооценивать клональное разнообразие M. tuberculosis14, хотя было установлено, что сполиготипирование полезно для выявления штаммов, относящихся к разным кладам или линиям2. Методы, основанные на тандемных повторах с переменным числом (VNTR) генетических элементов, таких как типизация чередующихся повторяющихся единиц микобактерий (MIRU), также могут использоваться для дифференциации изолятов M. tuberculosis с элементами IS6110 с низким количеством копий15. MIRU-VNTR имеет различающую силу, большую, чем функция spoligotyping. Фактически, при совместном использовании MIRU-VNTR и spoligotyping предлагают мощный молекулярно-эпидемиологический инструмент. Кроме того, эти методы менее громоздки, чем IS6110, и результаты доступны быстрее. Хотя эти методы нацелены на последовательности, генетически изменчивые, они опросили менее одного процента генома M. tuberculosis.

Наличие геномных последовательностей M. tuberculosis привело к новому этапу в молекулярно-эпидемиологических исследованиях туберкулеза. В более ранних исследованиях использовалось секвенирование Сэнгера16. Тем не менее, последовательные последовательности (NGS) или высокопроизводительные платформы метаморфозировали простой исследовательский инструмент в крупномасштабную диагностическую и молекулярную платформу для типизации, так как миллионы фрагментов ДНК могли быть последовательно упорядочены16.

Благодаря этим новым технологическим достижениям клинические последствия молекулярно-эпидемиологических исследований увеличились16. Молекулярная типизация MTBC может не только информировать исследователей о распространении штаммов в конкретной стране или регионе, но также может использоваться для мониторинга распространения определенных генотипов в сообществе или между пациентами. Более того, молекулярная типизация может использоваться для выявления перекрестного загрязнения в лабораториях и, таким образом, избежать ложного обнаружения псевдо-вспышек16. Что еще более важно, данные генотипирования предоставили важную информацию о факторах риска, связанных с передачей ТБ. Факторами риска, которые были выявлены при недавней передаче ТБ, являются туберкулез легких, туберкулез с мазком, ВИЧ, злоупотребление алкоголем, внутривенное употребление наркотиков и проживание в городских условиях1718. Молекулярная типизация может, таким образом, использоваться органами здравоохранения для планирования или модификации программ борьбы с ТБ.

В этом выпуске Pasechnik et al. 19 использовали spoligotyping и MIRU для идентификации штаммов M. tuberculosis, циркулирующих в Омске, Сибирь. Они сообщили, что большое количество их изолятов принадлежит семье Пекина, которая, как известно, имеет высокий уровень множественной лекарственной устойчивости. Было высказано предположение, что лекарственная устойчивость приводит к уменьшению вирулентности и трансмиссивности M. tuberculosis. Однако, как и в Омске, крупные регионы мира, как было видно, содержат лекарственно-устойчивые изоляты, наиболее заметное из которых — Индия, Китай и Россия. Считается, что эпистаз может играть роль в компенсации стоимости фитнеса, которая, как считается, связана с лекарственной устойчивостью14. Распространение штаммов МЛУ различается в разных регионах. В Европе, хотя преобладающие штаммы МЛУ варьируются между странами, семьи T, LAM и Haarlem, как было замечено, содержат максимальное количество штаммов MDR, тогда как в Восточной Азии изоляты в Пекине составляют большинство изолятов MDR16.

Индия — обширная страна с огромными генетическими и этническими различиями и вносит вклад в одну четвертую часть глобальных случаев заболевания ТБ20. Распределение родов M. tuberculosis во всем мире и в Индии подчеркивает распространение туберкулеза, связанного с путешествиями людей. Исследования из Индии показали, что среднеазиатский штамм (CAS), современный род, преобладал в западной, центральной и северной частях Индии1011212223. Линия Ману была найдена в Западной Центральной Индии, а восточноафриканская индийская линия была преимущественно обнаружена на юге Индии21. Пекин является третьей по преимуществу линией, но доминирующей линией в северо-восточной Индии21.

Было также установлено, что современные линии приобрели мутации быстрее, чем древние линии. Пекин значительно связан с МЛУ по сравнению с другими родами. Многие исследования связывают генотипы M. tuberculosis с клиническими проявлениями болезни. Например, было установлено, что штаммы CAS связаны с внелегочным заболеванием24. Евроамериканская линия ассоциировалась больше с туберкулезом легких, чем внелегочный ТБ25.

Несмотря на то, что Индия является многообразной землей, число доступных эпидемиологических исследований не оправдывает репертуар штаммов, циркулирующих в стране. Кроме того, количество изолятов, включенных в большинство исследований, составляет лишь несколько. Более того, хотя частота рецидивов туберкулеза в Индии составляет 10 процентов, нет данных о том, вызван ли рецидив ожирением предыдущей инфекции или из-за реинфекции26. Потребность в этом часе — это большие многоуровневые исследования, которые включают штаммы из больших частей Индии. Учитывая недавнее увеличение числа поездок, связанных с работой и досугом, требуется непрерывное бдение, чтобы остановить распространение туберкулеза и появление новых клонов. Кроме того, теперь стало ясно, что пропущенные диагностические возможности, особенно лекарственно-устойчивые M. tuberculosis, могут привести к эволюции более трансмиссивных организмов, которые могут стать все более устойчивыми к лекарственным средствам. Инструменты молекулярной печати могут помочь чиновникам здравоохранения уверенно идентифицировать каналы передачи. В будущем мы можем увидеть мощные высокопроизводительные технологии, такие как NGS, которые используются для полной характеристики деформации, выявления резистентности к лекарственным средствам, мониторинга появления новых мутаций и механизмов резистентности к лекарственным средствам и исследования вспышек путем идентификации кладов и линий, которые будут трансформировать управление болезнями и целевые вмешательства и ресурсы для борьбы с туберкулезом более адекватно.

Ссылка на основную публикацию
Можно ли употреблять алкоголь при приеме противозачаточных таблеток правила, как действует, возможны
Противозачаточные и слабый алкоголь В инструкции к таблеткам (конкретно - Ярина), написано, что алкоголь снижает эффективность. Я сегодня выпила бокал...
Можно ли заразиться раком Развенчиваем мифы об онкологии
Можно ли заразиться от больного раком легких Про тех, кто болен раком, говорить всегда тяжело. Несмотря на то, что на...
Можно ли капусту кормящей маме свежую, квашенную, тушеную, морскую или цветную
Капуста при грудном вскармливании : можно или нет Капуста – один из базовых овощей в рационе большинства людей. Ее включают...
Можно ли ходить в баню при ангине польза и вред
Антибиотики и баня: идти париться или сначала выздороветь? О лечебных свойствах тепла люди знали с давних времен. Еще в Древнем...
Adblock detector