Справочник здоровья

Код Энигма. Как расшифровать диагноз?

Формулировки онкологических диагнозов унифицированы и состоят из нескольких частей:

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ДИАГНОЗА

содержит описание основного процесса и информацию о его распространённости. Здесь могут быть использованы следующие термины:

• Bl — опухоль, Cr — рак (диагноз «рак» выставляется только после гистологического заключения);
• mts/мтс — метастазы и их локализация;
• Prolongatio morbi — продолженный рост опухоли;
• л/у — лимфатические узлы.

СТАДИЯ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

• I стадия — опухоль небольших размеров, не прорастает в окружающие ткани, лимфатические узлы не поражены, метастазов нет;
• II стадия — опухоль значительных размеров, прорастает в окружающие ткани, метастазирование в ближайшие лимфатические регионарные узлы;
• III стадия — опухоль больших размеров с выходом за пределы органа и прорастанием в окружающие органы, регионарные узлы поражены метастазами;
• IV стадия — опухоль прорастает окружающие ткани и органы, имеется метастазирование в лимфатические узлы, определяются отдалённые метастазы.

• Первый — T (лат. tumor — опухоль, припухлость) — распространённость первичной опухоли;
• Второй — N (лат. nodus — узел) — наличие, отсутствие и распространённость метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• Третий — M (греч. μετάστασις — перемещение) — наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования:

• T0, T1, T2, T3, T4
• N0, N1, N2, N3
• M0, M1

представляет собой классификационную единицу диспансерного учёта пациента.

• I клиническая группа — лица с предраковыми заболеваниями, фактически здоровые:
  • Iа — больные с подозрением на злокачественное новообразование (по мере установления окончательного диагноза снимаются с учёта или переводятся в другие группы);
  • Iб — больные с предопухолевыми заболеваниями;
• II клиническая группа — лица с доказанными злокачественными опухолями, которые подлежат радикальному лечению;
• III клиническая группа — лица с доказанными злокачественными опухолями, которые окончили радикальное лечение и находятся в ремиссии;
• IV клиническая группа — лица с доказанными злокачественными опухолями, которые по тем или иным причинам не подлежат специальному противоопухолевому лечению, но подлежат паллиативной терапии.

Клиническая группа никоим образом не соответствует стадии заболевания. В динамике один и тот же больной в зависимости от степени прогрессирования процесса и проведённого лечения может переходить из одной клинической группы в другую.

4 клинические группы в онкологии

Согласно законодательству, все больные с подозрением на наличие новообразований и с подтвержденным диагнозом подлежат обязательной регистрации и учету. Диспансерное наблюдение за пациентами позволяет своевременно выявить патологию и назначить адекватное лечение, предотвратить появление осложнений, метастазов и рецидивов, а также составить статистические данные для оценки состояния в регионе и в стране. Для удобства диспансеризации было выделено в онкологии 4 клинические группы, которые определяют тактику ведения пациентов.

Правила диспансеризации

Существуют определенные правила и сроки диспансеризации больных со злокачественными новообразованиями. Они созданы специально для того, чтобы осуществлять тщательный контроль над терапевтическими мероприятиями и их эффективностью, вовремя проводить обследование пациентов, своевременно определять наличие рецидивов и метастазов, вести учет впервые заболевших, вылеченных и погибших пациентов.

4 клинические группы в онкологии позволяют систематизировать списки пациентов, чтобы адекватно оценить ситуацию по каждому конкретному больному. К тому же, благодаря им территориальное онкологическое учреждение, осуществляющее наблюдение, может вовремя уведомить пациента о необходимости повторного обследования или проведении дополнительных лечебных мероприятий. 4 клинические группы в онкологии необходимы для получения информации по каждому пациенту и его состоянию. Именно благодаря 4 клиническим группам в онкологи можно составить адекватные статистические сведения, позволяющие составить общую картину, принять необходимые меры для профилактики заболеваний, просвещения населения и регулировать наличие мест в стационаре.

Стоит отметить, что правила диспансерного наблюдения за пациентами с разными злокачественными заболеваниями немного отличаются. Есть такие формы патологии, при которых необходим прижизненный учет пациентов, в других случаях диспансерное наблюдение ведется в течение 5 лет после полного излечения и при отсутствии метастазов, потом сведения подаются в архив. Динамическое наблюдение за пациентом осуществляется по определенной схеме: в течение года после терапии – 1 раз в 3 месяца, на 2 год – 1 раз в 6 месяцев, на 3-5 и более — 1 раз в год.

4 клинические группы в онкологии были созданы для облегчения учета пациентов, принадлежность больных к разным группам определяется на основании обследования и результатов лечения. В зависимости от терапии и динамики процесса пациент может переходить из одной группы в другую.

Первая клиническая группа

Первая клиническая группа – это пациенты с подозрением на наличие опухоли или с предраковыми заболеваниями. 1 клиническая группа делится на подгруппы:

• Первая клиническая группа а: пациенты с неясными клиническими признаками и неуточненным диагнозом — существуют строго ограниченные сроки наблюдения за пациентами первой клинической группы а – они равны 10 суткам. По завершении этого периода должен быть поставлен точный диагноз и больного либо снимают с онкологического учета, либо переводят из 1 клинической группы в другую;
• 1 клиническая группа b: больные с предопухолевыми заболеваниями – факультативными или облигатным предраком. Факультативный предрак – это патология, которая может перерасти в рак, но вероятность этого крайне мала. Пациенты 1 клинической группы с этим типом болезни наблюдаются у специалистов разного профиля.

Облигатный предрак – заболевание, которое с высокой степенью вероятности может трансформироваться в злокачественное новообразование. Пациенты первой клинической группы с подобными болезнями проходят обязательное обследование и учет у онкологов.

Все пациенты 1 клинической группы подлежат активному наблюдению в течение 2 лет после проведенного лечения, по результатам терапии их снимают с учета или переводят в другие группы.

На пациентов 1 клинической группы составляют обычную контрольную диспансерную карту по форме 030-6/у. Карты больных первой клинической группы, подлежащих снятию с учета, сохраняют до отчетного периода и после компьютерной обработки сдают в архив. При отсутствии информации о пациентах первой клинической группы в течение одного года их снимают с учета. При необходимости повторного занесения пациента в 1 клиническую группу на него составляется новая карта. Другие отчетные документы на больных первой клинической группы не заполняются.

2 клиническая группа

2 клиническая группа – пациенты с уточненным злокачественным новообразованием, которым требуется специализированное лечение для выздоровления или достижения стойкой ремиссии. Во 2 клиническую группу входят все больные, у которых возможно провести терапию, направленную на устранение патологического очага и восстановление утраченных функций в любом объеме для улучшения качества жизни. Также выделяется отдельная подгруппа – клиническая группа рака 2 а. В нее входят больные, требующие радикального лечения.

Как правило, во 2 а клинической группе рака находятся пациенты на 1-2 стадии опухолевого процесса, при которых возможно полное излечение от заболевания. Во 2 клиническую группу а вписывают пациентов с ограниченным или строго локализованными состояниями.

На основании диспансерного наблюдения за пациентами 2 клинической группы их переводят в 3 клиническую группу и 4 клиническую группу рака.

На пациентов 2 клинической группы составляют определенные регистрационные документы. При установлении диагноза впервые в жизни для каждого больного 2 клинической группы формируется учетная форма – 090/у (извещение о первичном больном). Этот документ составляется на всех пациентов 2 клинической группы рака, которые пришли самостоятельно, были выявлены на медицинском осмотре, на основании диспансерного наблюдения. Он передается в течение 3 дней в онкологические учреждения по месту жительства и хранится не менее 3 лет.

По окончанию лечения пациентов 2 клинической группы заполняется форма 027-1/у (выписка из карты). Она составляется в день выписки из стационара и передается в территориальное онкологическое учреждение по месту жительства. Также на каждого больного 2 клинической группы рака составляется форма 030-6/у (контрольная карта пациента), в которой хранятся все сведения о них. К тому же все пациенты 2 клинической группы рака вносятся в документ 030-6/грр, составляющийся для регистров и формирования статистики.

3 клиническая группа

3 клиническая группа – это пациенты, которые являются практически здоровыми и находятся под наблюдением после терапии. Пациентов 3 клинической группы при наличии рецидивов переводят во 2 или в 4 клиническую группу. Существуют определенные сроки диспансеризации больных 3 клинической группы, они зависят от формы рака. Некоторые пациенты 3 клинической группы наблюдаются у онкологов пожизненно, другие в течение 5 лет после терапии. При условии отсутствия рецидивов у больных 3 клинической группы их снимают с учета. Для 3 клинической группы также ведут регистрационные документы, при снятии пациентов с учета их хранят не менее 3 лет, а затем передают в архив.

4 клиническая группа

4 клиническая группа рака – больные с распространенными формами патологии или запущенными процессами, у которых невозможно проведение радикального лечения. В 4 клиническую группу входят пациенты, которым показана паллиативная терапия для улучшения качества жизни и устранения неблагоприятных симптомов. Также в 4 клиническую группу входят пациенты, у которых выявили рецидив, не поддающийся лечению. Помимо этого, в 4 клиническую группу вносят больных из 2 группы при отказе от лечения или при неэффективности проведенных мероприятий. Пациентов 4 клинической группы рака наблюдают врачи по месту жительства, иногда консультируют онкологи.

Не исключено внесение пациентов в 4 клиническую группу даже после первичного выявления опухоли, это случается при позднем обращении пациентов, у которых диагностируется 3 или 4 стадия. Многие специалисты при записи «4 клиническая группа рака» отказывают людям в помощи, но этого делать нельзя. Ведь пациенты 4 клинической группы нуждаются в специализированной помощи для улучшения качества жизни до необходимого уровня. С этой целью могут применяться оперативные вмешательства, химио и радиотерапия, медикаменты. Диспансерное наблюдение за пациентами 4 клинической группы осуществляет пожизненно.

Стоит отметить, что для пациентов 4 клинической группы рака, помимо выше указанных документов, составляют протокол 027-2/у, если злокачественное новообразование было выявлено впервые сразу на завершающих стадиях (3-4). Также он составляется посмертно, если опухоль явилась причиной смерти или была обнаружена на вскрытии в запущенной форме.

Клинические группы и учет онкологических больных

Запомните

1. Деление на 4 клинические груп­пы служит основой для выбора тактики по отношению к конкрет­ным онкологическим больным.

Утверждены 4 специальные формы учетной документации для онкологических больных: извещение о впервые выявленном боль­ном, контрольная карта диспан­серного наблюдения, выписка из стационара и протокол на запу­щенный случай рака.

Извещение о больном с впервые выявленной злокачественной опу­холью обязан заполнить врач лю­бой клинической специальности, первым диагностировавший злокачественную опухоль у онкологи­ческого больного.

4. Протокол запущенности состав­ляют на всех впервые выявлен­ных больных со злокачественными новообразованиями в IV стадии, а также на больных с III стадией рака наружных органов.

Разберитесь

К какой клинической следует отнести больную молочной железы II стадии, кото­рой противопоказано радикальное лечение из-за тяжелых сопут­ствующих заболеваний?

Этапы: а) участковый врач за­подозрил у больного рак, б) после обследования диагноз подтвердил­ся, в) больной госпитализирован в стационар, где хирург выполнил ему радикальную операцию. Как изменялась на этапах клиническая группа больного? Какую докумен­тацию должен заполнить каждый из врачей?

При обследовании больной, об­ратившейся с легочными жалоба­ми, терапевт обнаружил в молоч­ной железе плотное образование размерами 1,5 х 1,5 см и один плотный лимфатический узел в подмышечной области. Диагности­рован рак молочной железы. Как правильно записать диагноз в из­вещении?

У больного с инфарктом мио­карда в стационаре при рентгено­скопии диагностирован рак желуд­ка. Радикальная операция невоз­можна из-за тяжелой сердечной патологии. К какой клинической группе относится больной? Какая документация должна быть запол­нена?

Клинические группы онкологических больных. Термин «онко­логический больной» включает не только больных со злокачест­венными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями, но и лиц, излеченных от злокачественных опухолей. Тактика вра­ча по отношению к конкретному онкологическому больному за­висит от характера заболевания, а у больных со злокачествен­ными опухолями — от распространенности процесса и этапа обследования и лечения. Для облегчения ориентации в выборе тактической схемы принято деление больных на 4 клинические группы, из которых первая состоит из двух, а вторая включает одну дополнительную подгруппу.

Клинические группы онкологических больных:

Iа— больные с заболеванием, подозрительным на злокачествен­ное образование;

Iб— больные с предопухолевыми заболеваниями;

II — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению, в том числе:

IIа— больные злокачественными новообразованиями, подлежа­щие радикальному лечению;

III — лица, излеченные от злокачественных новообразований (практически здоровые люди);

IV — больные с запущенной формой заболевания, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.

Тактика врача, заполнение учетной документации, порядок и сроки диспансеризации зависят от клинической группы больного (табл. 1). Поэтому знание клинических групп обяза­тельно для врача любой клинической специальности.

Таблица 1. Клинические группы онкологических больных

Клинические группы

Учетная документация

Снятие с учета и перевод в другую группу

Больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование

Диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней. Если больной направлен на обследование в другое учреждение, то участковый врач или онколог обязаны через 7—10 дней проверить, уехал ли больной на консультацию

При подтверждении диагноза злокачественного новообразования переводится во II или IV группу.

Больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями

Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030-6/У).

Подлежат специальному лечению. После излечения находятся под диспансерным наблюдением. Осматриваются 1 раз в 3 мес

При полном выздоровлении и отсутствии рецидива в течение 18—24 мес больные с учета снимаются

Больные со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению (в том числе II а —больные, подлежащие радикальному лечению)

Извещение (форма 090/У)

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Подлежат специальному лечению, которое следует начинать не позднее 7—10 дней после установления диагноза. Участковый врач обязан через 7—10 дней выяснить, уехал ли больной на лечение

После лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении метастазов — в IV группу. Больных, отказавшихся от лечения или имеющих противопоказания к специальному лечению, в конце года переводят в IV группу.

Больных, получающих повторные курсы химиотерапии, можно выделить в условную группу II л (лечащиеся)

Излеченные от злокачественных новообразований

Извещение и контрольная карта не заводятся, за исключением случаев, когда больной ранее не состоял на онкологическом учете

Подлежат диспансерному наблюдению на протяжении всей жизни. Диспансеризацию III клинической группы проводят в сроки: 1-й год после излече­ния — 1 раз в 3 мес; 2—3-й —1 раз в 6 мес; свыше 3 лет —1 раз в год

С учета не снимаются. При возникновении рецидива или мета­стазов переводят во II или IV группу

Больные с запущенными формами рака

Если запущенная стадия диагностирована при впервые выявленной злокачественной опухоли, заполняется извещение, контрольная карта и протокол на запущенный случай рака (форма 027—2/У)

Участковый врач проводит симптоматическое лечение по месту жительства. Вызову на контрольный осмотр не подлежат. План лечения вырабатывается вместе с онкологом

С учета не снимаются

Учетная документация. Для суждения об уровне заболевае­мости, рационального планирования и осуществления профи­лактических и лечебных мероприятий необходим полный учет за­болевших злокачественными новообразованиями. В нашей стране создана единая система учета онкологических больных на всей ее территории. Утверждены четыре учетные формы. Две из них — «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диаг­нозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма 090/У) и «Контрольная карта диспансерного наблюде­ния (онко)» (030—6/У) — подробно описаны ниже.

Третьей формой является «Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием» (форма 027—1/У). Ее заполняет каждый лечащий врач, неза­висимо от специальности, при выписке больного со злокачест­венной опухолью из стационара. В выписке указывают подроб­ный диагноз, стадию, клиническую группу до лечения и после его завершения, результаты гистологического и других специальных методов исследования, характер проведенного лечения. Выписку направляют в онкологический диспансер (кабинет) по месту жи­тельства больного.

«Протокол на случай выявления у больного запушенной формы злокачественного новообразования» (форма 027—2/У) за­полняют, если у больного, ранее не состоявшего на онкологи­ческом учете, обнаруживают опухоль любой локализации в IVили наружных органов вIIIстадии. Протокол служит для вы­яснения причин запущенности и анализа тактических и диагнос­тических ошибок, допущенных у конкретного больного. В прото­коле подробно описывают этапы обращения и методы обследо­вания больного, подчеркивают основную причину запущенности.

Протокол составляют в двух экземплярах. Один из них при­клеивают в амбулаторную карту больного, второй направляют в онкологический диспансер. Из диспансера протокол пересылают для разбора в лечебные учреждения, в которых были допу­щены ошибки. Полученный протокол подлежит разбору на вра­чебной конференции в течение ближайших двух недель после его получения. Ответственность за своевременное проведение объективного и квалифицированного разбора несет заместитель главного врача лечебного учреждения по медицинской части. После разбора протокол вместе с выпиской, содержащей выво­ды конференции, возвращают в онкологический диспансер.

Организация учета. Учет заболевших злокачественными но­вообразованиями осуществляется с помощью специальной учет­ной формы «Извещение о больном с впервые в жизни установ­ленным диагнозом рака или другого злокачественного новообра­зования» (форма 090/У).

Извещение обязан составить каждый врач независимо от специальности, первым установивший у данного больного диаг­ноз злокачественной опухоли. Заполнение извещений сложности не представляет. Важна достаточно полная запись диагноза. Например, при опухолях наружных органов ошибкой является запись «Рак молочной железы». Следует указать форму роста, стадию и клиническую группу. Диагноз должен звучать так: «Рак левой молочной железы, узловая форма, IIб стадия,IIклиническая группа». Диагноз рака толстой кишки, поджелу­дочной железы и др. должен быть записан с указанием конкрет­ного отдела органа. Например: «Рак сигмовидной кишки», «Рак головки поджелудочной железы».

В извещении обязательно указывают, выявлен ли больной при обращении к врачу или в процессе профилактического осмотра. В последнем случае отмечают вид осмотра (в смотро­вом кабинете, при флюорографии, при целевом или другом виде осмотров).

Заполненное извещение врач любого профиля, установивший у больного диагноз злокачественного новообразования, в трехдневный срок отсылает в территориальный онкологический кабинет. Онколог ежемесячно не позднее 10-го числа следующе­го месяца отправляет собранные извещения в онкологический диспансер.

В организационно-методическом кабинете онкологического диспансера полученные в течение года извещения суммируются в специальный отчет о заболевших раком и другими злокачест­венными новообразованиями (форма 61—ж), в который включе­ны сведения обо всех больных со злокачественными новообразо­ваниями, зарегистрированных за этот период. Такая схема является наиболее эффективной и получила название «канцер-регистра».

Менее эффективна система, при которой сбор изве­щений и составление отчета производится непосредственно в он­кологических кабинетах, а в диспансере данные представляемых отчетных форм лишь суммируются в сводный отчет по городу или области.

Расхождения с ЗАГСом. Онкологические диспансеры постоян­но контролируют полноту учета. Существуют различные способы выявления лиц со злокачественными новообразованиями, своев­ременно не взятых на учет. Одним из способов является пофамильная сверка со сведениями ЗАГСа об умерших от злокачест­венных опухолей. Обнаруженные при сверке случаи, когда чело­век со злокачественной опухолью при жизни не состоял на онко­логическом учете, называют «расхождениями с ЗАГСом». Расхож­дения с ЗАГСом возникают, если правильный диагноз удалось установить только после смерти больного или если своевременно не было заполнено и отослано в диспансер извещение.

Расхождения с ЗАГСом рассматриваются как серьезный не­достаток в работе. Каждый такой случай приравнивается к за­пущенному. Онкодиспансер сообщает о них в лечебное учрежде­ние, своевременно не заполнившее учетную документацию. Врач, нарушивший правила учета, обязан заполнить извещение и про­токол на запущенный случай с указанием о посмертном взятии больного на учет. После этого на врачебной конференции прово­дят разбор допущенных ошибок, включая в их число незаполнение установленной документации, иногда с принятием адми­нистративных мер к врачу, и все материалы направляют в онкологический диспансер.

Такой строгий порядок, равно как и другие принятые меры, позволяет улучшить учет онкологических больных и снизить процент расхождений с ЗАГСом.