Целиакия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Целиакия

Сущность целиакии

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, или непереносимость глютена – это заболевание с наследственной предрасположенностью, возбуждаемое пищей, содержащей пшеницу, рожь, ячмень и, в большинстве случаев, также овес.

Под воздействием белков, содержащихся в вышеперечисленных зерновых продуктах, повреждаются ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки, посредством которой происходит всасывание питательных веществ. Поскольку при целиакии ухудшается всасывание микроэлементов, к примеру, железа, кальция и витамина D, она также может выражаться в остеопорозе, анемии и других заболеваниях.

Симптомами заболевания целиакией преимущественно являются хроническая диарея и потеря веса. У детей потеря веса и задержка роста могут быть и единственными проявлениями болезни, поэтому, если в семье есть больные целиакией, следует быть особенно внимательными и при необходимости обратиться к врачу. Целиакия может открыться в любом возрасте и сопровождаться очень разными недомоганиями.

Чем раньше она проявляется, тем более типичными являются симптомы и тем острее может протекать болезнь.

Проявляясь в старшем возрасте, целиакия более скрыта, то есть атипична. В случае атипичной формы болезни характерные симптомы целиакии – хроническая диарея и потеря веса – выражены умеренно, а примерно у 30 % больных могут и вовсе отсутствовать. Поэтому именно атипичная форма целиакии зачастую не диагностируется вовремя.

Целиакия

А.А. Коваленко, доцент кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, канд. мед. наук

В 1888 году английским врачом S.J. Gee впервые был описан синдром, характеризующийся задержкой роста, поносами и нарушениями питания. Врач предполагал поражение толстой кишки – так появилось название «целиакия» (в переводе с греч. koiliakos – кишечный, страдающий расстройством кишечника).

Ведущую роль в манифестации целиакии играет глютен – белок злаковых растений (рожь, пшеница, овес, ячмень). Еще в 50-е годы было установлено, что инстилляция глютена в сегмент тонкой кишки с восстановленной на фоне диеты слизистой оболочкой уже через 8-12 часов вызывает типичные морфологические признаки целиакии. Токсичность глютена определяет аминокислотный состав, а именно содержание глютамина и пролина, более высокое в пшенице, ржи, ячмене и овсе. Глютен пшеницы – глиадин – имеет 30-50 фракций, из которых токсичными являются α, β, γ, ω. В этих фракциях во всех случаях выявляются N-терминальные аминокислотные последовательности: -Про-Сер-Глю-Глю- и Глю-Глю-Глю-Про-. Пролин играет ключевую роль в иммуногенности, устойчивости к протеолизу, является субстратом для тканевой трансглютаминазы.

Патогенез

В последние годы обсуждаются иммунные механизмы патогенеза целиакии. Попадая в слизистую оболочку, белковый антиген (глютен) подвергается расщеплению в лизосомах макрофага до пептидов. Пептиды связываются с молекулами HLA II класса, находящимися в эндоплазматической сети той же клетки. При этом пептиды подвергаются дезаминированию в присутствии фермента тканевой трансглютаминазы – TG2, что обеспечивает более тесное связывание пептидных остатков глютена с молекулами DQ2 и DQ8. Этот комплекс презентируется на мембране макрофага и распознается лимфоцитами, прошедшими через пейеровы бляшки.

Активированные Т-лимфоциты превращаются в цитотоксические клетки, несущие CD8маркеры (киллеры), и хелперы (Th1 и Th2), являющиеся CD4-положительными. При этом содержание CD4-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки возрастает почти в 50 раз, а CD8 Т-клеток в эпителии – почти в 10 раз. Th1 продуцируют ИЛ-2, фактор некроза опухоли (TNF) и интерферон-γ, индуцирующие воспаление и активирующие цитотоксический иммунный ответ; Th2 – значительное количество ИЛ-4, 5 и 10, тормозящего активность Th1. В свою очередь TNF активирует металлопротеазы, в частности ММР-3 и ММР-1, нарушая структуру субэпителиальной области слизистой оболочки и разрушая коллаген. В-лимфоциты потенцируют выработку антител к глютену и тканевой трансглютаминазе. Параллельно происходит выработка аутоантител к TG2, которые в виде депозитов IgA располагаются в субэпителиальном слое кишки, на фибробластах, а также в печени, лимфатических узлах, мышцах, кровеносных сосудах.

Блокирование тканевой трансглютаминазы аутоантителами ведет к деструкции эпителия и слизистой, атрофии ворсин и пролиферации клеток эпителия крипт, что усиливает проницаемость слизистой, в том числе и для глютена.

Клинические проявления

Манифестация типичной целиакии происходит через 1,5-2 месяца после введения прокорма в виде каш (геркулесовой, манной и т.п.), обычно в возрасте 6-8 месяцев. Провоцирующим фактором могут выступать инфекционные заболевания (кишечная инфекция, ОРВИ).

Целиакию можно заподозрить при появлении эмоциональной лабильности, снижении аппетита, замедлении темпов прибавки массы тела. В дальнейшем разворачивается характерная клиническая картина: учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожно-жирового слоя, снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков, гипопротеинемические отеки). Нарушается обмен белка, жиров, микро- и макроэлементов, витаминов. Возникают дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, синдром остеопении, патологические переломы, судорожный синдром, анемия (железо-, фолиево, В12-дефицитная), повышенная кровоточивость, нарушения поведения (агрессивность, раздражительность, неспокойный сон), проявления гипо- и авитаминозов (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, фолликулярный гиперкератоз, нарушение сумеречного зрения, хейлиты, глосситы, парестезии).

Если клинически преобладает какой-либо отдельный симптом при отсутствии прочих (чаще анемия, не поддающаяся обычному лечению, низкий рост, остеопороз, задержка полового развития), выявленной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки и наличием серологических маркеров, – в этом случае выделяют атипичную (или малосимптомную) целиакию.

При латентной целиакии имеет место атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, определяются серологические маркеры, однако клинические признаки заболевания отсутствуют. Этот вариант течения целиакии наблюдается у родственников больных целиакией.

При длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунныхзаболеваний (герпетиформный дерматит, сахарный диабет I типа, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, алопеция, кардиомиопатия и др.).

Читайте также:  Как сменить имидж без риска разочарования — Женский журнал; ЗОЛОТОЙ

Диагностика

Диагностировать целиакию возможно по совокупности характерных клинических признаков, данных копрологического, эндоскопического, гистологического, серологического исследований.

Копрологический анализ в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить стеаторею II типа за счет жирных кислот и мыл; у части больных возможно сочетание со стеатореей I типа за счет нейтрального жира. Выраженность стеатореи в значительной степени зависит от тяжести и обширности повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. Помимо этого, в копрограмме больного целиакией повышено количество внеклеточного крахмала, что указывает на присутствие йодофильной флоры, неперевариваемой клетчатки, то есть налицо признаки дисбиоза кишки.

Патогномоничных эндоскопических (желательно еюноскопии) признаков целиакии нет. Описываются характерные признаки имеющегося еюнита, отсутствие складок в тонкой кишке, поперечная исчерченность складок.

Обычно решающими являются данные серологического и морфологического исследований. Серологическая диагностика включает: определение антиглиадиновых антител (АГА) и антител к тканевой трансглютаминазе. Появление АГА при целиакии в настоящее время объясняют обычной иммунной реакцией в результате увеличенной проницаемости кишечника для макромолекул. Предполагают, что образование АГА не связано с патогенетическими механизмами, что позволяет объяснить их недостаточную специфичность и возможность выявления этих антител как у здоровых, так и у пациентов, страдающих муковисцидозом, дисахаридазной недостаточностью или болезнями соединительной ткани. Антитела к тканевой трансглютаминазе идентичны антителам к эндомизию. Вследствие активации макрофагов и мезенхимальных клеток собственной пластинки происходит дополнительное образование тканевой трансглютаминазы, которая образует комплекс с глиадином.

Важно, что серологическая диагностика информативна только в активный период заболевания. Кроме того, у пациентов с дефицитом IgA серологическое исследование может давать ложноотрицательные результаты.

Основными морфологическими признаками целиакии являются атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и эпителия.

Энтероциты, выстилающие ворсинки, значительно уплощены с истонченной щеточной каемкой. Микроворсинки короткие и редко расположены, – на вершинах ворсинок отсутствуют.

Атрофия при целиакии является гиперрегенераторной. Установлено, что скорость клеточного обновления при целиакии возрастает с 17 (в контроле) до 110 на крипту в час, а скорость миграции энтероцитов из крипт на ворсинки – в 6,5 раз. Оценка регенераторных возможностей слизистой оболочки имеет первостепенное значение для прогнозирования эффекта лечения – чем выше пул пролиферирующих энтероцитов, тем вероятнее наступление ремиссии.

Уже через несколько дней после начала лечения на поверхности кишки появляются высокие энтероциты с отчетливой щеточной каемкой. Доказательством полноценной дифференциации эпителия служит появление большого количества бокаловидных энтероцитов, восстановление размеров и структуры микроворсинок.

Следует отметить, что для правильной интерпретации гистологического исследования желательно использовать биоптаты тощей кишки или нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Также обязательна правильная ориентация материала. Неправильный срез характеризуется поперечно срезанными криптами, имеющими вид желез, и базальным расположением ядер на вершинах ворсинок (обычно они сдвинуты в апикальном направлении). Кроме того, на сериях срезов можно найти части ворсинок, лежащих отдельно от основного кусочка.

Также как и серологическое исследование, морфологическое информативно только в активную стадию заболевания. В связи с этим оба эти исследования следует проводить строго до назначения безглютеновой диеты. В противном случае интерпретация их результатов оказывается затрудненной, и в этом случае может потребоваться проведение провокационного теста с расширением диеты и последующим наблюдением за больным с проведением серологического и гистологического исследований. Провокационный тест следует проводить под наблюдением специалистов, занимающихся данной проблемой и знакомых с особенностями его проведения, показаниями и противопоказаниями.

HLA-гистотипирование рекомендуется проводить, если затруднена серологическая и гистологическая интерпретация. Диагностическая ценность определения генетических маркеров определяется только в сочетании с другими тестами.

Лечение

Строгая и пожизненная безглютеновая диета – залог успешного лечения целиакии и профилактики ее осложнений. Категорически запрещен прием даже 100 мг глютена (50 г пшеничного хлеба содержит 2-3 г глютена).

Необходимо помнить, что глютен могут содержать ряд непищевых продуктов, например клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, зубной пасты, а также лекарственные препараты, покрытые оболочкой.

Диета больных целиакией называется «диетой с рынка», то есть в пищу разрешается употреблять только свежее мясо и рыбу, исключаются консервы, полуфабрикаты, изделия в панировке. Не следует забывать, что глютен может использоваться в качестве загустителей в соусах, майонезах, приправах и пряностях, имитации морепродуктов, квасе, в некоторых пищевых добавках, мороженом, йогуртах, сыре.

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Безопасными являются мука и крахмал, приготовленные из картофеля, тапиоки, батата, бобов, гороха, сои, орехов. Больные целиакией могут употреблять яйца, молочные продукты, мармелад, зефир. Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных целиакией.

Медикаментозная терапия при целиакии направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся вследствие нарушенного кишечного всасывания. Она включает: назначение препаратов панкреатических ферментов с целью коррекции процессов переваривания, прием адсорбентов на фоне выраженной диареи, коррекцию нарушенного микробиоценоза, заместительную терапию белковыми препаратами (альбумин, аминокислоты), коррекцию гипогликемии, гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии, назначение препаратов витамина D3, коррекцию дефицита цинка и селена. Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии целесообразно в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития (гипотрофии 3-й степени) и в качестве заместительной терапии при развитии надпочечниковой недостаточности.

Диспансерное наблюдение

Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в полгода, с третьего года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии – 1 раз в год.

Читайте также:  Масло от морщин вокруг глаз эфирные масла для упругости кожи и отзывы о маске из какао

Эндоскопическое и серологическое исследования проводятся при первом поступлении и в активном периоде заболевания. Повторное эндоскопическое исследование проводится через 6-12 месяцев после начала соблюдения диеты или в случае ухудшения состояния больного.

Серологическое исследование позволяет осуществлять контроль за соблюдением диеты, при возможности его рекомендуется повторять ежегодно.

Родственники больного должны быть обследованы на наличие серологических маркеров, при их выявлении необходимо провести полный комплекс диагностических исследований.

Целиакия: жизнь на грани инвалидности

В Петербурге до 50 тыс. человек больны целиакией. Внешне это совершенно здоровые люди. Но чтобы не стать инвалидами, им нужны особые условия.

Качество жизни пациентов с целиакией напрямую зависит от специфической комфортной среды. Это не роскошь, а необходимость. Что же до создания этой среды, то, как это часто бывает, спасение утопающих стало делом рук самих утопающих. Именно поэтому в Петербурге уже 20 лет действует общество больных целиакией «Эмилия». За ее созданием стоит личная история руководителя Ирены Романовской.

«Эмилия — имя моей дочери, у которой были серьезные проблемы со здоровьем. Ей долго не могли поставить диагноз. Затем возникло предположение, что у нее целиакия. Но в 1995 году этот диагноз был малоизвестен. О нем практически не говорили. Один из докторов предложил ребенку соблюдать безглютеновую диету. После этого моей дочери стало гораздо лучше. Мы снова сдали анализы на целиакию, и тогда же я познакомилась с врачом Марией Ревновой, которая занималась этой проблемой, и с родителями детей, у которых был такой же диагноз. Мы поняли, что нам нужно создавать для детей комфортную среду. И в течение 20 лет мы этим занимались. На бюрократическом языке это называется «создание системы адаптации», — рассказала руководитель «Эмилии» и Национальной ассоциации «Жизнь без глютена» Ирена Романовская.

Пациенты с целиакией не могут есть продукты с глютеном (клейковиной) и близкими к нему белками (авенин, гордеин и др.). Под запретом продукты с пшеницей, рожью и ячменем. В овсе нет глютена, но из-за особенностей технологии переработки и транспортировки зерно может содержать следы пшеницы, ржи или ячменя. Поэтому больным целиакией рекомендуется использовать только специально подготовленные продукты на основе овса с маркировкой. Заболевание это врожденное, передается по наследству.

Что происходит, если диету не соблюдать? Ребенок становится вялым, бледным, теряет вес и аппетит. Постепенно развивается дистрофия. Дети приобретают типичный для целиакии вид: резкое истощение, потухший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот. Иногда отекают ноги, нередки спонтанные переломы костей. Определяется псевдоасцит (скопление жидкости в петлях кишечника). Далее присоединяются симптомы поливитаминной недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос и другие). При длительном течении заболевания ребенок плохо растет. Страдает маленький пациент не только физически, но и психически. Он становится замкнутым, возбудимым, у него бывают перепады настроения.

Итак, диета необходима. Из рациона исключают муку. Казалось бы, всего лишь какой-то один ингредиент. Но оказывается, что пшеничная мука и изделия из пшеницы присутствуют практически везде. К тому же ребенок приходит в обычный детский сад и видит, что все едят хлеб, манную кашу и пироги. Потом то же самое происходит в школе, в санаториях, в детских лагерях, в больницах и так далее. А ему приходиться питаться домашней едой и все время думать о поиске подходящих продуктов. Людям, которые взялись ему помочь, нужно сделать так, чтобы он перестал постоянно думать о еде. «Эмилии» удалось создать комфортную среду для пациентов с целиакией. Было бы желание получить информацию.

«Если у человека в Петербурге есть симптомы целиакии, то мы уже точно знаем, куда ему обращаться, какие анализы сдавать. Целиакия — это заболевание, при котором на первом месте стоит информация, на втором — психология, и только на третьем — питание. Психология — потому, что соблюдение любой диеты — это серьезная работа над собой», — говорит Романовская.

Дети с целиакией не имеют инвалидности, но при этом получают ежегодное и ежемесячное пособие и 21 день бесплатного отдыха под Лугой (каждая путевка стоит 42 тыс. рублей). Это предоставляется всем детям с целиакией, не только тем, кто состоит в организации «Эмилия». За то, что ребенок не питается в школе, он получает компенсацию — более 2 тыс. рублей в месяц. В детских садах организовываются безглютеновые группы. Всего этого добились от городских властей именно заинтересованные общественники.

Чем старше становится человек, тем более осознанно он должен подходить к своим особенностям. Именно поэтому в школах отдельные классы для детей с непереносимостью глютена не создаются. Семилетнего ребенка к самостоятельному выбору питания должны подготовить родители.

За последние 20 лет по крайней мере в Петербурге изменилось отношение общества к проблеме. Безглютеновая диета уже не кажется многим катастрофой — это касается и пациентов, и их родителей. Во многих городах России человек с целиакией с трудом сможет найти для себя заведение общепита. А в Петербурге можно прийти практически в любое кафе, в любой ресторан, попросить еду без глютена, и даже если ее нет в наличии, сотрудники заведения хотя бы знают, что это такое.

В православной церкви в Петербурге есть и возможность безглютенового Причастия — только Кровью. Для этого куплена специальная серебряная чаша. Причастие начинается с прихожан, у которых непереносимость глютена. Только после причащаются остальные прихожане. Это происходит раз в месяц в единственном храме — на подворье Александро-Свирского монастыря неподалеку от станции метро «Улица Дыбенко».

Читайте также:  Врачи рассказали, когда головные боли указывают на опасные болезни; Российская газета

В магазинах на упаковках продуктов для людей с целиакией должна стоять эмблема — перечеркнутый колос.

«Теперь в России благодаря проекту «Перечеркнутый колос» есть стопроцентно проверенные безглютеновые продукты. Это означает, что на производстве должно быть проверенное входное сырье, должна быть выделенная линия, либо отдельный цех», — объясняет Романовская.

По ее словам, организация сотрудничает с производителями, направляет к ним своего аудитора. Последний ездит на заводы и проверяет не только чистоту производства продуктов, но и как работает специально обученный персонал, как складируются безглютеновые продукты, как организована их транспортировка и доставка. Ведь, к сожалению, загрязнение натуральных безглютеновых злаков может происходить на любом этапе — от выращивания и сбора урожая до производства. Поэтому может быть гречневая мука без глютена и гречневая мука «загрязненная». И «перечеркнутый колос» ставится только на первую.

«О гарантированных продуктах и ответственных производителях мы открыто говорим на сайте проекта «Перечеркнутый колос». Очень важно, что руководство компаний, производящих безглютеновую продукцию, идет нам навстречу, выслушивает все наши просьбы, оперативно реагирует на просьбы и жалобы пациентов», — добавляет эксперт.

Во всем мире пациенты ориентируются на общественные организации. Эти структуры при надобности участвуют в научных исследованиях. По этому же пути идет и «Эмилия». Ее участники организовывают конференции для врачей, приглашают медиков читать лекции для родителей пациентов. Первым делом новые участники приходят в школу «Диета», где их вводят в курс дела врачи, диетологи, а также с ними работает психолог. То есть людей погружают в эту среду и показывают, что их проблемы решаемы. Про «Эмилию» родителям теперь нередко рассказывают врачи — сразу после того, как ребенку поставлен диагноз.

Однако даже в Петербурге не все так уж радужно. Многие врачи до сих пор считают, что такой болезни — целиакия — не существует. И сейчас многие клиники нашего города снимают этот диагноз и ставят аллергию на глютен. А дело в том, что если это аллергия, то льготы пациенту не положены. Три года назад закрылась клиника, которая занималась целиакией. Стало сложнее диагностировать заболевание и направлять ребенка в стационар. На сегодняшний день этим занимается консультативно-диагностический центр № 2 на улице Гладкова. Это городское бюджетное учреждение, куда по направлению ребенок попадает бесплатно.

Не всегда честно себя ведут производители. Существуют фирмы, которые производят безглютеновые продукты, а в составе заявлена пшеничная мука. На сайте и в группах в социальных сетях «Эмилии» есть рубрика «Осторожно, глютен!», где указаны компании, которые ведут себя подобным образом. Как ни странно, самих предпринимателей это не особо волнует.

«Нам, конечно, хотелось бы, чтобы круг продуктов без глютена расширялся. Чтобы в него входили молочные продукты, кондитерские, колбасные. Потому мы обращались в более чем 200 компаний с просьбой о взаимодействии. Большая часть этих компаний не ответила на наши письма. Некоторые говорят, что это для них очень дорого — при этом даже не спрашивая нас, сколько это стоит, как это делается и так далее. То есть продукцию, на которой они пишут «без глютена», они производят, но категорически не хотят ее лицензировать на «перечеркнутый колос». Наши потребители говорят, что, наверное, боятся контроля. Аудит, проверка продуктов в аккредитованной лаборатории — не каждое предприятие захочет иметь такой уровень контроля и ответственности», — говорит Ирена Романовская.

К сожалению, официальной статистики по целиакии в городе нет. Но за 20 лет через организацию «Эмилия» прошло около 5000 семей. Современные мировые исследования населения показали, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание имеется примерно у 0,5—1% населения — на Санкт-Петербург это получилось бы 25-50 тыс. человек. Но соответствующая диагностика часто не проводится.

Внешне человек с целиакией, если он соблюдает все предписания, ничем не отличается от обычных людей. Но нужно рассказывать о целиакии всем для того, чтобы люди, у которых есть подозрение на эту болезнь, задумались. Если этот диагноз подтверждается и человек отказывается от глютена, его жизнь максимально облегчается.

Как поясняет Ирена Романовская, «было очень много ситуаций, когда люди узнавали и о целиакии и об организации «Эмилия» через «сарафанное радио», но иногда узнавали очень поздно». Но в каком бы возрасте человек ни сел на эту диету, если он будет ее придерживаться, это повлияет на его самочувствие положительно. Симптомы целиакии, как известно, бывают разные — боль в мышцах, в костях, головные боли, кожные проявления и другие. Даже ЗПР может быть симптомом, что нужно пойти провериться на целиакию. Что касается младенцев, то даже слишком частый стул или то, что крошатся свежепроросшие зубы после введения прикорма — уже повод для проверки на целиакию.

Игорь Лунев

«Росбалт» представляет проект «Все включены!», призванный показать, что инвалидность — это проблема, которая касается каждого из нас. И нравственное состояние общества определяется тем, как оно относится к людям с особенностями в развития.

Проект реализован на средства гранта Санкт-Петербурга.

Ссылка на основную публикацию
Хронический фарингит у детей симптомы и лечение заболевания
J31.2 Хронический фарингит Фарингитом чаще болеют взрослые, а тонзиллитом — дети. Генетика и образ жизни значения не имеют. Фарингит и...
Хронический бронхит симптомы и лечение, какие препараты эффективны для взрослых, как вылечить заболе
Бронхит От последствий бронхита умирает столько же людей, сколько и от рака легкого. К этой болезни, которую многие считают простой...
Хронический гастрит Медицинский центр «Президент-Мед»
Первые признаки гастрита Гастрит – воспалительное заболевание желудка, получившее пугающую распространенность в последние десятилетия. Согласно статистике ВОЗ, гастритом в разных...
Хронический холецистит — Симптомы, лечение, препараты в Москве
Холецистит «ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения. Ультразвуковое исследование желчного пузыря - 600 руб. УЗИ печени и желчного пузыря...
Adblock detector